(完整word版)急性支气管炎病历模板.docxVIP

PAGE PAGE # 姓名 ： xxx性别：年龄：56 岁职业： 务农婚姻：已婚住址： 姓名 ： xxx 性别： 年龄： 56 岁 职业： 务农 婚姻： 已婚 住址： xx 乡 xx 村 入院方式： 步行 病史陈述者： 患者本人，认为可靠 入院记录 主 诉：咳嗽、咳痰 3 天，加重 1 天. 出生地： 郴州市 xx 区 xx 乡 xx 村 5 组 民族： 汉 入院时间： 2016年 04月 02 日 10:10 记录日期： 2016年 04月 02日 现病史： 患者 3 天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出 白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。自服药无效（具体服药不详）症状 无明显好转， 1 天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓 痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神 食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：体质一般， 否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、 手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。 个人史： 出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不 良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。 月经史： 14 岁来月经，平素经期 5-7 天，月经周期 28 天，色红，白带无 异常，无痛经史。 50 岁绝经后无异常分泌物。 婚育史： 已结婚，夫妻和睦，育 1 子 2 女，均体健。 家族史： 否认家族中传染病史及遗传病史。 T36.5 ℃ P 75 次/分 R 18 次/分 BP120/75mmHg 发育正常， 营养中等， 神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤、 巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无 畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出， 鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，气管居中， 甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺 入院记录（ 呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁 骨中线内 0.5 厘米处，心界正常，心率 75 次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音。剑突无压痛，腹平未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张， 腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及包块，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴 性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢 不肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。 辅助资料：暂缺。 入院诊断：肺部感染 住院医生： xxx 入院日期 ：2016 年 04 月 02 日 10:10 出院日期： 2016 年 04 月 07 日 12:00 住院天数 ：6 天 入院诊断 ：肺部感染 入院情况： 患者 3 天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出 白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。自服药治疗无效， （具体服药不详） 1 天来症状进一步加重，咳嗽咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出， 无视物旋转，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食 欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰 音。 诊疗经过： 入院后完善相关检查，辅助检查回报：血常规： WBC 升高 ,大小 便常规正常，胸片提示 :肺纹理增粗，予以抗感染、止咳、化痰、平喘对症支持 治疗。症状明显缓解。给予出院。 出院时情况： 患者诉咳嗽、咳痰、症状已改善。无发热畏寒，无头痛头晕， 无恶心呕吐，精神食欲睡眠可，大小便正常。体查： ，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰音，心率 80 次/ 分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢 无浮肿。病理征阴性。 出院诊断 ：肺部感染 出院医嘱： 1、注意休息、避免受凉 2、清淡饮食 3、不适随诊 住院医生： xxx 首次病程记录 2016 年 04 月 02 日 10:10 一、病历特点： 1、患者女， 56岁，因“咳嗽、咳痰 3 天，加重 1 天入院。 2、临床表现：患者 3 天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚， 咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。 1 天前症状进一步加重，咳嗽咳 痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部 感染。收致我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无改变。 3、既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、 手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。 4、入院体查： T 36.5℃，P75次/分，R 18次/分， BP 120/75 mmHg。神志清 楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，