爱佑慈善基金会申请说明指导书.docVIP

爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术诊疗项目资助申请书 爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目组： 我是____________（患儿姓名）监护人。该儿童患有先天性心血管病，因家庭经济收入较低，无力负担全部手术费用，现向爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目组申请资助，以帮助完成患儿手术诊疗。 作为监护人，我们充足了解先天性心血管病手术作为医疗行为所存在不确定性及多种风险，并已做好认定手术方案及负担手术风险和后果准备。我们承诺根据项目组相关要求接收术前检验、到定点医院手术诊疗。我们知道，爱佑慈善基金会只在手术费用上给我们资助，不负担手术效果、手术风险等方面责任，任何医患之间法律纠纷将由定点医院和患者家眷双方自行处理。 同时，我们同意为帮助宣传该项目，爱佑慈善基金会能够在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我家庭和儿女照片，我将不对此提出异议并将主动配合项目标宣传活动。另外，我们同意将患儿病历等相关文件提供给爱佑慈善基金会，以供其具体了解患儿病情、手术及康复情况。 监护人：_____________（签字） 2O 年 月 日 本申请书递交并不代表已经取得项目救助，请患儿家长务必在出院前和医院项目联络人确定是否取得资助。提前将申请表交到医院患儿，入院时请和医院项目责任人联络，通知患儿已入院，不然无法给予资助。 该项目申请不收取任何费用。如审核经过，救助款将直接拨付到医院。 患儿日常生活照片 粘 贴 处 全家合影照片 粘 贴 处 备注：全家合影照片最好是在自家住房前合影（此页是必填项） 爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目资助申请审核评定表 基础资料（手写） 患者姓名 性别 民 族 患儿照片粘贴处或提供一张患儿近期生活照 出生年月日 家庭住宅电话 患儿身份证号 移动电话 (必填两个当地电话) 父亲 母亲 爷爷或奶奶 其它亲戚 所在省 所在市 所属县 具体地址 监护人姓名 和患者关系 户籍 类型 □城镇户口 □农村户口 监护人 身份证号码 家庭组员（请提供每个组员户口本、身份证复印件） 姓名 和患儿关系 年纪 文化程度 职业 家庭年总收入 当地人均年收入 备注：职业（工人、职员、老师、公务员、个体工商户、务农、外出打工、无业、无劳动能力、其它） 本人确保上述资料正确无误，并愿意负担因虚报而引发法律责任。 申请人签字： 申请时间： 年 月 日 家庭情况介绍 《家庭情况介绍》部分由患儿监护人书写，需具体提供家庭经济收入起源和费用支出情况，并签字。不会写字者可找人代写，但需代笔人署名，患儿家眷按手印。此部分内容填写完整程度，将直接影响审核结果。 基础情况: 家庭住房情况 □有房产 □土坯房 □砖瓦房 □其它_______________ 面积 _______平方米_______间 购/建房时间:_____年 □租房 面积：_______平方米 月租金: _____元 关键农业生产工具 □拖拉机 □水稻收割机 □插秧机 □其它______ ______ 关键交通工具 家庭经济收入起源：（按实际情况选择填写） 固定职业收入：姓名+工作单位+职务+月收入 农业收入：耕种（单位：亩）+农作物名称+每亩年收入 畜牧业收入：家畜品种+数量+年收入 打零工收入：姓名+工种+年工作时长（单位：月）+年收入 家庭支出情况介绍：（按实际情况选择填写） 家庭组员重大疾病情况介绍（仅介绍需供养亲属，列明病种及花费）： 家庭重大变故情况介绍（时间、事件、花费金额）： 家庭条件自述（请描述家庭真实情况，比如：孩子上学、老人抚养、有没有外债情况等）： 造成家庭经济困难其它原因： 本人确保以上资料正确无误,如提供虚假信息则自动放弃此次申请。 患儿家眷签字（需摁手印）： 代笔人签字（如有代笔人签此处）： 注：农村患儿，一名证实人必需为村干部（如村支书、村主任、村妇联干部等）；城镇患儿，一名证实人必需为所在地居委会工作人员；父母外出务工，一名证实人必需为常联络工友。 证实人署名： 电话： 身份证： 地 址： 证实人署名： 电话：