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脑灌注压CPP CPP = MAP – ICP Lund 概念的目标是降低毛细血管间流体静水压，以增加颅内水分的重吸收。如果需要的话，可以接受 CPP最低为50mmHg。 MAP不低于70mmHg。 * 应激/内源性儿茶酚胺的大量释放 动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈200?1000倍的增加。 SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。 * 关于疼痛的概念 疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应。 疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。 疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。 意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。 回答已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪达唑仑的药物治疗。 * 儿茶酚胺的大量释放 SAH发病后尽快给予α-β阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。 颅脑创伤可并发阵发性交感过度兴奋综合症：propranolol（普萘洛尔） + gabapentin（加巴喷丁）治疗有效。 * 大量儿茶酚胺对人体的危害 血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性。 （Woolf PD, et al. The predictive value of catecholamines in assessing outcome in traumatic brain injury. J neurosurg 1987; 66: 875-82.） * 隆德概念的治疗要点 1.控制脑容量： 降低机体的应激水平及脑的能量代谢 降低毛细血管的静水压 直接降低脑血容量。 2.满足脑代谢的前提下，控制CPP * 隆德概念的治疗要点 降低机体的应激水平及脑的能量代谢： Midazolam + Fentanyl + Thiopental + （metoprolol + clonidine） * Midazolam “隆德概念”抗应激治疗的主要药物 “隆德概念”的治疗可以保护严重颅脑创伤的病人免于抽搐的二次打击。 (Magnus Olivecrona, et al. Absence of electroencephalographic seizure activity in patients treated for head injury with an intracranial pressure-targeted therapy. J Neurosurgy 2009; 110: 300-305.) * 隆德概念的治疗要点 降低毛细血管的静水压： 降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压 维持脑的灌注压在50?60mmHg (metoprolol + clonidine)。 NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814. * 中枢性的?2激动剂可乐定 降低内源性儿茶酚胺释放。 扩张外周血管，而不扩张脑血管。 降低脑毛细血管的静水压，控制脑水肿。 治疗吗啡类药物所导致的咳嗽，以及“戒断反应综合征”。 * 隆德概念的治疗要点 促进脑组织液经毛细血管吸收，控制跨毛细血管的渗透压及静水压 传统治疗：甘露醇、尿素、甘油等 多项研究显示：重复多次输注甘露醇，可导致脑水肿加重，治疗脑梗塞、脑出血并无有益治疗作用 隆德概念强调 a. 维持正常血容量，适度的液体负平衡,速尿1-3mg/hr b. 维持胶体渗透压 血浆白蛋白? 40g/L, Hb ? 125g/L * 隆德概念的“捆绑”式治疗 Midazolam 5-20 mg/h + Low-dose thiopental 0.5-3 mg?kg-1?h-1 + Fentanyl 2-5 ?g?kg-1?h-1 + ?1-antagonist metoprolol 0.2-0.3mg?kg-1?24h-1 iv. + ?2-agonist clonidine 0.4-0.8 ?g?kg-1?h-1 ?4-6 iv