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附件二:
浙江省建筑施工特种作业人员体检表
体检医院:
医院等级:
姓名
性别
身份
证号
一寸
照片
单位
工种
血压
/mmhg
心
医生
内科
签章
肺
腹部
外科
头颈
四肢
医生
关节
签章
裸
左
眼科
视力
矫
色觉
医生
签章
裸
右
矫
五官科
听力
左:
耳疾
医生
右:
签章
胸透
医生
签章
血常规
医生
签章
肝功能(省标)
医生
签章
体检结论
体检医院盖章:
体检日期:
年
月
日
本人声明:
本人没有不允许申请建筑施工特种作业人员操作证书的相关疾病:如心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。
本人签名:
年 月 日
注:要求无听觉障碍、 无色盲; 双眼裸视力在 4.8 以上,且矫正视力在 5.0 以上(建筑电工、
建筑起重机械司机矫正视力在 5.0 以上);
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