XX三级综合医院评审标准及实施细则解读.pptVIP

评审获得通过的要求 1. 第一章至第六章获得通过的要求 项目 第一章至第六章每章节 其中22条核心标准 类别 每条平均达到 各条达到 　 C级 B级 A级 C级 B级 A级 　 或5分 或7分 或10分 或5分 或7分 或10分 甲等 ≥95% ≥60% ≥20% 1O0% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0% 2. 第七章获得通过的要求 项目 第七章 不良事件报告数 类别 第三节 第四节 第五节 第六节 /每百床/年 甲等 前六十 百分位 前六十 前六十 前六十 百分位 ≥20例 百分位 百分位 乙等 前八十 百分位 前八十 百分位 前八十 百分位 前八十 百分位 ≥10例 3.各项标准条款要素审核能滿足要求的时限 标准类别 A级 评审的时段 B级 评审的时段 C级 评审的时段 基本标准 对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求。 对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本/部分符合要素的要求。 对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，很少/未执行要素的要求。 可选标准 对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求 对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能大部分符合要素的要求； 对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本符合要素的要求； 激励标准 或仅有3个月完全符合 或仅有2个月完全符合 4. 信息提供时限 第四章：每节条款 “科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全” 中所列的质量监测指标。 首次参加三级医院评审者，为评审前6个月（半年） 参加三级医院复审者，为评审前12个月 第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标 首次参加三级医院评审者，为评审前24个月（二年）数据。 参加三级医院复审者，为评审前36个月（三年）数据。 从某医院评审过程看我们存在的不足 医院评审准备工作 （一）思想准备 （二）文档材料 （三）掌握知晓内容 （一）思想准备 1. 持续改进理念 2. 建立长效机制 （二）文档材料 1. 相关制度、规范、流程 2. 相关工作记录 （三）掌握知晓内容 1.法律法规 2.制度（核心制度为重点） 3.岗位职责、规范、流程 ? 现场评审 （一）评审小组分组 （二）评价形式：材料审阅、实地临床 追踪、访谈等。 （三）药事管理系统追踪检查 ? （一）评审小组分组： 综合管理组 医疗组 护理组 信息组 追踪方法学组，共26名专家。 （二）评价形式：材料审阅、实地临床追踪，访谈等。 至少访谈院领导2人以上、职能科室6人以上、科主任、护士长6人以上； 至少访谈20名以上员工，了解对相关制度、预案的知晓情况； 至少访谈10名以上患者和家属，了解医患沟通、知情同意、医院服务、诊疗质量等情况； 至少随机抽取检查评审前12个月的病历20份，其中出院病历10份、死亡病历5份、运行病历5份，住院时间应1周以上，应包括临床路径、单病种质量管理相关病种，并根据病历质量、单病种质量评价表进行评价、记录，对病案中诊疗方案、尤其是从规范管理方面对诊疗指征、抗菌药物使用、免疫辅助用药、肿瘤化疗方案的使用等情况进行统计评价； 至少抽取评审前12个月的200张处方，其中急诊处方至少50张以上，评价处方质量、抗菌药物使用情况进行统计评价。 （三）药事管理系统追踪检查 1.追踪评价目的 2.追踪评价范围 3.追踪评价方法 4.追踪评价依据 5.追踪评价标准 6.追踪评价内容 1. 追踪评价目的 通过对医院药事管理工作系统追踪将探讨医院药事管理状态和该系统中的潜在风险 2. 追踪评价范围 调查人员追踪评价包括药品采购供应等药品物流系统和临床药物治疗系统两部分 药事管理内容 3.追踪评价方法 3.1 个案追踪 3.2 系统追踪 3.3 参与人员: 核心组成人员（评审组负责人及工作人员、主管医院药学部门的院长（副院长）、医务部门和药学部门负责人+相关当事人（包括患者）。 3.4 追踪内容： 3.4.1 所有医院药事管理法律法规实施细则落实、监督检查和持续改进等系统/组织方面的风险。 3.4.2有选择性（如婴幼儿、ICU、急诊药房等用药过程）的个案/系统追踪评价。 3.4.3 对年度药品物流系统评价和所采取的改进措施/新型服务的审查。 4. 追踪评价依据 《医疗机构药事管理规定》 《处方管理办法》 《麻醉药品管理规定》 《静脉用药集中调配质量管理规范》等 5. 追踪评价标准 评分标准：达标2分