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附表 1 流行病学调查表 一、病例的发现 / 报告情况 病例的首次发现单位 ( 具体到科室 ) ： 联系方式 : (1) 电话 : (2) 传真 : (3)E-mail: 发现时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分 首次报告单位 : 接到报告单位 : 报告方式 : □电话 □传真 □E-mail □网络直报 □其它 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分 报告疾病名称 : 3. 首次报告时，是否进行网络直报 : □是 □否 若进行网络直报，报告单位为 : 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分 报告疾病名称 : 二、 病例一般情况 1. 病例姓名： 家长姓名 ( 若是儿童，请填写 ): 2. 性别： □男 □女 民族： 出生日期： □□□□年□□月□□日 ( 如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月 ) 身份证号码 : □□□□□□□□□□□□□□□□□□ ( 或家长身份证号码 ) 6.户 籍： 省 市 县( 区) 乡(街道) 村( 栋) 组( 单元) 号 7. 现住址： 省 市 县( 区) 乡(街道) 村( 栋) 组( 单元) 号 8. 学习或工作单位： 9. 联系电话 :(1) 手机 : (2) 家庭电话 :(3) 其它联系人电话 : 10. 职业： □幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆 □餐饮业 □商业服务 □工人