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入托、入学儿童预防接种查验报告本 武汉经济技术开发区 （汉南区 ）纱帽街卫生院 武汉经济技术开发区（汉南区）纱帽街卫生院 入托、入学儿童预防接种查验报告 儿童编码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （根据接种证或信息系统填写） 儿童姓名：性别出生日期年月日 儿童父母姓名： 联系电话： 住址： 经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√” （ ）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。 （ ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗， 请幼儿园 / 学校督促该儿童到接种单位补种疫苗， 并在完成补种后再次查验接种证和本报告。 （ ）该儿童因接种禁忌漏种疫