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罗马IV成人功能性胃肠病诊断调查问卷 1、最近3个月内，您是否感到咽喉部有哽咽或有东西黏附 ？ 从不（ 从不（跳到问题5） 少于每月1日 每月2-3日 每周2-3日 每日 每月1日 每周1日 每周4-6日 每日多次或持续存在 2、 您的咽喉部哽咽或有东西黏附的感觉饿已经有 6个月或更长时间了吗？ 是 否 3、 在您餐间不进食的时候，觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附有多频繁？（您有 这种感觉的时间的百分比） 0% （从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% （总是） 4、 咽喉有哽咽或有东西黏附的感觉影响您的哽咽有多频繁？（您有这种感觉的 时间的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% （总是） 5、最近3个月内，您觉得胸骨后疼痛有多频繁（与心脏问题无关？） 从不（跳到问题9） 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在 您的胸骨后疼痛感觉已经有6个月或更长时间了吗? 是 否 7、 当您有胸痛时，您感觉疼痛像烧灼样有多频繁？（占胸痛次数的百分比） 0% （从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% （总是） 8、 您感觉到胸痛症状时，伴有吞咽后食物黏附的感觉有多频繁？（占胸痛次数 的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% （总是） 9、最近3个月，您烧心（胸部烧灼样不适或疼痛有多频繁）？ 从不（跳到问题12） 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在 10、 在您按照推荐的标准剂量每日2尺服用治疗反流的药物时，您是否仍持续有 这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）？ 是 否 11、 这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）已经有 6个月或更长时间了吗？ 是 否 12、最近3个月内，您在吞咽后是否觉得食物或饮料黏附在胸部或通过胸部时很 缓慢？ 从不（ 从不（跳到问题14） 少于每月1日 每月2-3日 每周2-3日 每日 每月1日 每周1日 每周4-6日 每日多次或持续存在 13、您觉得食物黏附在胸部或通过胸部时很缓慢已经有 6个月或更长时间了吗? 是 否 14、最近3个月内，您在进食平常餐量后（您正常时吃的食物量）觉得饱胀不适 以致影响您的日常活动有多频繁？ 从不（跳到问题16） 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日  每日 每日多次或持续存在 15、 您出现这种影响日常活动的饱胀不适感已经有 6个月或更长时间了吗? 是 否 16、 最近3个月内，您因为感到过饱以致无法完成平常餐量的进食有多频繁？ 从不（跳到问题18） 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在 17、您因为感到过饱以致无法完成平常餐量的进食已经有 6个月或更长时间了 吗？ 18、最近3个月内，您有中上腹部（肚脐以上，但不是胸部）疼痛或灼热感以致 影响您的日常活动有多频繁？ 从不（跳到问题18） 每月1日每周 每月1日 每周1日 每周4-6日 每日多次或持续存在 每月2-3日 每周2-3日 每日 19、这种中上腹部疼痛或灼热感在排便或排气后好转或消失有多频繁？ （占疼痛 或烧灼感次数的比例） 0%（从不）10%20% 30% 40% 50%60%70%80% 90% 100% （总是） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% （总是） 20.这种中上腹部疼痛或烧灼感已经有 6个月或更长时间了吗？ 是 否 最近3个月内，您有恶心以致影响您的日常活动有多频繁? 从不（跳到问题23） 少于每月1日 每月2-3日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在 22、您的恶心已经6个月或更长时间了吗？ 是 否 23、最近3个月内，您有呕吐吗？ 每月1日每周1日每周4-6 每月1日 每周1日 每周4-6日 每日多次或持续存在 每月2-3日 每周2-3日 每日 24、您的呕吐已经有6个月或更长时间了吗? 是 否 25、 您是否自己诱发过呕吐？（占呕吐次数的百分比） 0% （从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% （总是） 26、 最近1年内，您是否有发作性的频繁呕吐？这种呕吐突然发生， 持续不超过1 周，随后停止 TOC \o 1-5 \h \z 是 否 27、 最近1年内，您这种发作性的频繁呕吐至少有 3次吗？ 是 否 28、 在频繁呕吐的发作间