外科学教学课件：胃十二指肠溃疡的外科治疗 (2).ppt

残胃癌 胃大部切除术后5年以上，残余胃发生的原发癌称残胃癌。发生率2％左右，大多在术后20－25年出现。诊治同胃癌 谢谢！ 临床表现 （1）腹痛与反复发作的呕吐：呕吐宿食有 腐败酸臭味，不含胆汁。 （2）营养不良、失水、贫血、消瘦 （3）体检：胃型、蠕动波，振水音 诊断 （1）长期溃疡病史，特征性呕吐和体征 （2）X线钡餐：24小时后仍有钡剂存留者， 提示有瘢痕性幽门梗阻存在。 （3）胃镜 治 疗 瘢痕性幽门梗阻是外科手术的适应症 术前准备：禁食，温盐水洗胃，改善贫血、低蛋白血症、脱水 术式:胃大部切除术。 全身情况差行胃空肠吻合加迷走神经切断术 手术方式及注意事项 （一）穿孔缝合术 手术适应症：胃或十二指肠溃疡急性穿孔 方法：沿纵轴贯穿全层 注意：（1）怀疑恶变者取病检 （2）贯穿全层缝合，不要缝到对面胃壁 （3）胃壁水肿时，打结松紧适度 胃大部切除术 理论基础 1．切除了大部分胃体，壁细胞和主细胞数量减少， 胃酸、胃蛋白酶分泌大为减少。 2．切除了胃窦部，消除了G细胞分泌胃泌素所 致胃酸分泌。 3．切除了溃疡好发部位及溃疡本身。 手术要点 1、胃切除范围（2/3—3/4） 2、溃疡病灶的处理（球溃可旷置） 3、吻合口的位置及大小（前后均可，3－ 4cm） 4、近端空肠的长度与走向(结肠后6-8cm.结肠 前8-10cm)，近端空肠位置应高于远端空肠 胃的切除范围 小弯侧胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左动脉的最下第一个直分支的连线，按此连线可以切除60%的远端胃组织。 溃疡病灶的处理 胃溃疡病灶应尽量切除。 十二指肠溃疡如估计溃疡病灶切除很 困难可改用溃疡旷置术（Bancroft术式）。 吻合口的位置和大小 胃切除后，胃空肠吻合口可置于横结 肠前或横结肠后，胃空肠吻合的大小以3～ 4cm为宜。 近端空肠的长度与走向 结肠后:近端空肠6－8cm 结肠前:近端空肠8－10cm 近端空肠位置应高于远端空肠，以利排空 手术方法 BillrothⅠ式 优点：吻合后接近正常解 剖生理状态，术后 胃肠功能紊乱少。 缺点：吻合后张力太大， 易致切除不够，术 后溃疡复发机会大 Billroth Ⅱ式手术（1885年） 方法：切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端， 残胃与上端空肠端侧吻合。 优点：胃切除较多，胃空肠吻合张力不大，术 后溃复发率低，十二指肠溃疡可旷置. 缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术 后并发症和后遗症较Billroth Ⅰ式多。 霍（Hoffmeister ）氏法 结肠后，部分胃断端与空肠吻合，输入端对小弯侧 波（Polya）氏法 结肠后，全部胃断端与空肠吻合，输入端对小弯 莫（Moynihan）氏法 结肠前，胃空肠全口吻合，近端空肠对大弯（见图3） 艾（Eiselsberg）氏法 结肠前，部分胃断端空肠吻合，输入端对小弯 胃空肠Roux-en-Y吻合 胃切除后，关闭残端， Treitz带下10－15cm切断 空肠，远端与胃吻合，吻 合口下45－60cm空肠与近 侧端吻合。 优点：防止胆胰液进于残胃形成反流性胃炎。 术后并发症 （一）术后早期并发症 1、术后胃出血 2、术后胃瘫 3、术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏 4、十二指肠残端破裂 5 、术后梗阻 ? 术后胃出血 24小时以内出血，术中止血不确切; 术后4－6天，吻合口粘膜坏死脱落； 术后10－20天，吻合口缝线处感染,粘 膜下脓肿腐蚀血管所致。 部分病例可因旷置的溃疡出血或遗漏 病变。 治疗 多采用非手术治疗止血，非手术疗 法若不能止血者，应手术止血。 胃镜或行选择性血管造影，明确诊 断并应用血管收缩剂或栓塞相关的动脉 止血 术后胃瘫 术后拔出胃管后，病人出现上腹部持续性 饱胀、钝痛、并呕吐带有食物和胆汁的胃液。 X线：见残胃扩张、无张力、蠕动波少而 弱，胃肠吻合口通过欠佳。 治疗：多数病人经保守治疗，禁食、胃肠 减压、营养支持、给予胃动力促进剂。 术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏 原因:切断了胃大弯胃短血管。十二指肠残端 或空肠袢血供不足也会引起肠壁缺血坏死 预防:术中缝合胃小弯前后缘浆肌层。 处理:按穿孔腹膜炎处理。 十二指肠残端破裂 原因：残端处理不当、输入襻梗阻使十二指肠 腔内压力升高 表现：