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医疗和护狸文件记录
o医疗与护理文件的记录与保管
目标
》了解医疗和护理文件记录的重要意义
拿握医疔和护理文件记录的基本要求
》拿握住院疡案的保管要求
》了解病案的排列顺序
目标
拿握书写要求、原则、注意事项和内等
第一节医疗与护理文件的记录与保管
医疗和护理文件记录的重要意义
其沟通信息
提供诊断和治疗依据
第
其提供教学和科研资料
节
其提供考核评价依据:医护人员、医院
甚提供法律依据:应规范化
三,医疗和护狸文件记录的基本要求
◆及时「ˇ真实
客观
第一节
准确
忌涂改、剪贴、滥用简化字
(错误时如何办?)
例:体湿能为36℃
简明扼要:简洁、使用医学术语
◆清晰
三医疗和护狸文件保管要求
冷门诊病历:由病人保管
第÷住院病历:由医晚课要
求
节
1.规定地点放置,记录和使用后及时放回原处;鲁
2.患者和家属不得随意翻阅、复印携出;
3、病历应保持清洁、完整、防正污染、破损、拆散和丢失;
4.出院和死亡后的病历应整理后交医院病案室归档;
5.各类文件按卫生行政部门规定的保存期限保管。
及时记录
观察病情
放置位置
病历夹
病历车
护士办公室
病案室
病囊的排列顺序
◆位院期间病历排列顺序
第一节
出晚(转院、死亡)后病历排列顺序
有固定的排列顺序
入胱病历排列顺序
体温单
医嘱草
入院记录
病史及体格检查
病程记录(手术、分娩记录等)
会诊记录草
各种检验和检查报告
护理记录草
位院病首頁
门急诊病豪
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