部门职业健康监护管理表格.docVIP

南京中建化工设备制造有限公司 第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 5 页 ? ? ? ? 部门职业健康监护管理表格 ? ? ? ? ? ? ? ? 用人单位：???????????????? 职业卫生管理负责人：??????????? 联系电话：???????????????? 电子邮箱：???????????????? ?  ? 表5-1? 职业健康检查异常结果登记表 ? 车间：???? 体检日期：??年?月?日 -??年??月??日 序号 姓名 性别 年龄 岗位 接触职业病危害因素 可能导致的职业病 体检结论与处理意见 落实 情况 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 编制：?????????????????? 审核（签名）：??编制日期：???年???月???日 ? 表5-2 ?职业病患者一览表 ? 序号 姓名 性 别 出生日期 （年月日） 接害 工龄 车间、岗位 职业病名 诊断机构 诊断日期 （年月日） 处理情况 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 编制：? 审核（签名）：????编制日期：??年?月?日 ? 表5-3 ?疑似职业病患者一览表 ? 姓名 性别 年龄 车间、岗位 接害 工龄 疑似职业病名 体检机构 体检日期 处理情况 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 编制：???????审核（签名）：???编制日期：??年?月?日 表5-4 ?职业病危害事故报告与处理记录表 企业名称 ? 法定代表人 ? 事故报告人 ? 联系电话 ? 基本情况: 1．发生时间：??????年??月??日?????时; 2．发生场所（车间名称）：???????岗位及工作内容?????????； 3．发病情况：接触人数??????? 发病人数??????? ； ? 送医院治疗人数???????????死亡人数??? ?? ? ； 4．可能产生职业病的有害因素名称：?????? ??????????。 事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）： 对事故原因和性质的初步认定意见： 事件报告 情况 ? 1．报告时间????年??月???日??时 ? 2．报告单位：???????????????????? 负责人（签名）： ??????????????????????????日期：?????年?月?日 ? 表5-5 ???职业健康监护档案汇总表 ? 部门/ 车间 档案编号 姓名 性别 建档时间 人员调离情况 备注 调离时间 是否提供档案复印件 劳动者 签字 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?