手术权限申请表a.docVIP

PAGE PAGE 1 手术医师手术权限申请审批表 姓??? 名 ? 性? 别 ? 年??? 龄 ? 最高学历 ? 职? 称 ? 获现职称后从事 临床工作时间 ? 申请时间 ? 所在专科 ? 专??? 业 ? 身份证号 ? 资格证号 ? 进修情况 ? 执业证号 ? 联系电话 ? 申请手术医师级别（√） 低年资住院医师 □??? 高年资住院医师 □ 低年资主治医师 □??? 高年资主治医师 □ 低年资副主任医师□? 高年资副主任医师 □ 主? 任? 医? 师 □ 申请手术级别（√） Ⅰ级手术 □??? Ⅱ级手术 □??? Ⅲ级手术 □ Ⅳ级手术 □ 新手术 □ 申请理由：（包括个人能力、诊治病种) 科室讨论意见： 科主任签名： 年?? 月?? 日 专家小组意见： 医教部签章： 年?? 月?? 日 管理委员会意见： 主 任：