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医院变更申请书 批准文号 字( ) 第 号 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 ： ** 利康医院 ( 盖章 ) 登 记 号：522424031616 （ 医疗机构代码 ） 法定代表人 ( 盖章) 主要负责人 ( 盖章) 申请日期 2010 年 11 月30 日 中华人民共和国卫生部制 ·1· （一）申请变更登记事项 项 目 名 称 地 址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 （资本） 诊疗科目  原核准登记事项 县石场乡利康所 县石场乡新街 法定代表人： 主要负责人： 民营 社会 门诊+急诊 合计： 20 万元 固定 20 万元 资金 流动 资金 5 万元 门诊  申请变更登记事项 利康医院 县石场乡新街 法定代表人： 主要负责人： 民营 社会 门诊 +急诊 +住院 合计： 300 万 固定 180 万元 资金 流动 120 资金 内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科、预防保健科 . 床位（牙椅） 8床 30床 备注 ·2· （二）提交文件、文件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证 件 申请变更 登记理由  1）** 利康医院的设置的变更申请及可行性分析报告， 关于变更 ** 利康医院的申请 2、《医疗机构执业许可证》副本及正本复印件； 3、《医疗机构申请变更登记注册书》 ； 4、拟设医疗机构的组织结构、人员配备 5、拟开展医院设备清单，科室平面设置图 6、医院的法人及负责人身份证，毕业证，相关证件的原件复印件 根据业务及当地居民需要，拟将石场乡利康诊所变更设置 利康医院。 法定代表人 签字： （主要负责人） 2010 年 11 月30日 医疗机构地址： ** 县石场乡新街 电话 邮编： 联系人： 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日（公章） ·3· （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理通知编号： 受理 人员 意见 签字： 年 月 日 审查 （调查、 核实） 人员 意见 签字： 年 月 日 ·4· （核对变更登记事项） 登记号： 核准变更登记事项名称： ** 利康医院 地址： ** 县石场乡新街 法定代表人（主要负责人） ： 所有制形式：私立 服务对象：社会 服务方式：门诊与住院 注册资金（资本） 300 万 诊疗科目：中西医结合科、内科、外科、妇科、儿科、妇产科、五官科、医学检验科、医学影像科。预防保健科 . 床位（牙椅） 30 床 备注： 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 ·5· （四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号（医疗机构代码） ： 核准日期 领证人签字 联系地址 发证人签字  领证日期 电 话 发证日期 登记文件、证件、资料归档情况 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 备 注  档案管理人员签字： 年 月 日 记录人签字： 年 月 日 ·6·