杂物电梯自检报告--年检(2017版).docxVIP

XXXXXXXXX 公司 公司质保体系文件中对此格式报告的编号 XXXXXXXXX 公司 公司质保体系文件中对此格式报告的编号 XXXXXXXXXX 报告编号： （ 公司如果有规定填写，没有的取消） 曳引驱动杂物电梯 年度自检报告 使用单位名称 使用登记证编号 自 检 日 期 年 月 日 XXXXXXXXXX公X司 说明 1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 TSG T5002 《电梯维护保养规则》 3 、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测 试多个或一组数据时在附表或附图中记录， 其余均应根据设备实际状况分别 填写“符合”、“不符合”和“无此项”。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的 规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推 荐格式报告所含内容。 为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局： 页边距 上下各 20 毫米 左右各 18 毫米 版式 距边界 页眉 15 毫米 页脚 17.5 毫米 XXXXXXXXX 公司 公司质保体系文件中对此格式报告的编号 XXXXXXXXXX XXXXXXXXX 公司 公司质保体系文件中对此格式报告的编号 XXXXXXXXX 公司 公司质保体系文件中对此格式报告的编号 XXXXXXXXXX 信息表 设备品种 型号 产品编号 制造日期 制造单位名称 使用单位名称 使用单位代码 使用登记证编号 设备使用地点 需填写详细，如： XXX路 XX号 XXXX酒店 单位内编号 安全管理人员 及其联系电话 改造单位名称 改造日期 年月日 重大修理单位名称 重大修理日期 年月日 维护保养单位名称 资质许可证明文件 TS33 资质有效期 年 月 日 应急救援电话 维保联系人 及其联系电话 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 开门方式 □自动； □手动 开门方向 □中； □左； □右； □垂直 控制方式 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门； □按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制 开门方向 □中；□左；□右；□垂直 开门方式 □自动； □手动 控制柜型号 驱动主机型号 限速器型号 门锁型号 安全钳型号 悬挂装置 根 数 × 直 径 □钢丝绳 ；□ 钢带 × （ mm） 备注  使用单位技术资料审查 项目 文件资料内容 见证材料 查果 审结 使 用 单 位 资 料 （1） 使用登记资料，内容与实物相符 特种设备使用登记证 （2017年8 月1 日前投入使用的设 备为使用注册登记表） （2） 安全技术档案，至少包括 1.1 、 1.2 、1.3 项所述文件资料〔 1.2 的（3） 项和 1.3 的（4） 项 除外〕，以及监督检验报告、定期检验报告、 日常检查与使用状况记录、日常维护保养记 录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和 事故记录等， 保存完好（2012 年 7月 1日前已 经完成安装、改造或重大维修的， 1.1 、 1.2 、 1.3 项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单 位联系相关单位予以完善， 可不作为本项审核 结论的否决内容）； 制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书；产 品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证 书以及限速器的调试证书 （ 如果有）；电气原理图；安 装使用维护说明书；其他必要的资料） 安装资料（安装许可证明文件和安装告知书； 施工方案； 机房及井道的布置图或者土建工程勘测图；施工过程记 录及自检报告； 变更设计证明文件； 安装质量证明文件） 改造或重大修理资料（改造或重大修理许可证明文件和 告知书；改造或重大修理的清单及施工方案； 加装或者 更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、 型式试验证书以及限速器的调试证书 （ 如发生更换 ） ；施 工过程记录以及自检报告；改造或者重大修理质量证明 文件等） 监督检验报告和定期检验报告 日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自 行检查记录或者报告 运行故障和事故记录 （3） 以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章 制度，包括事故与故障的应急措施和救援预 案、电梯钥匙使用管理制度等 电梯运行管理规