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入河排污口设置申请书 （试行） （ ）排字申（ ）第 号 申请单位（签章） ： 申请日期： 年 月 日 中华人民共和国水利部监制 填报要求 1、 申请设置入河排污口所有单位包括企业、市政（含污水处理厂）等应 填报本申请书。 2 、 必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据用阿 拉伯数字，用汉字说明。 3、 必须按“填写说明”如实规范填写，若申请单位同时申请设置两个以 上（含两个）排污口的，应分别填写每个排污口的有关信息。 4 、 表格提交一式六份，每份需加盖公章，一并提交给排污口设置的审批 单位。 申请单位 1 必填 法人代表 2 必填 详细地址 3 必填 邮政编码 必填 单位性质 4 主管机关 联系人 必填 联系电话 必填 取用水量（万吨 / 年）5 必填 2 5 5 服务面积（ km） 服务人口 新建 必填 企业 必填 排污口设置类型 6 改建 必填 排污口性质 6 市政 必填 扩大 必填 其他 必填 明渠（ ）、暗管（ ）、 连续 必填 6 6 泵站（ ）、涵闸（ ）、 排放方式 入河方式 潜没（ ）、其他（ ） 间歇 必填 必填 7 所在行政区 ：必填 排入水体名称 8 ：必填 排污口位置 排入的水功能区名称 9 ：必填 经度（准确到″）：必填 纬度（准确到″）：必填 设计排污能力（吨 / 日）10 必填 排污口大小 10 必填 11 工业废水排放量（吨 / 日） 11 年排放污水总量 生活污水排放量（吨 / 日）