冠状动脉性心脏病规范化诊治.docVIP

[1-2] 冠状动脉性心脏病简称冠心病。 指由于脂质代谢不正常， 血液中的脂质沉着在原本光滑 的动脉内膜上， 在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块， 称为动脉粥样硬化 病变。这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。 疾病分类 一、隐匿型 患者有冠状动脉硬化， 但病变较轻或有较好的侧支循环， 或患者痛阈较高因而无 疼痛症状。 二、心绞痛型 在冠状动脉狭窄的基础上， 由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、 短暂的缺血与 缺氧的临床综合征。 三、心肌梗死型 在冠状动脉病变的基础上， 发生冠状动脉供血急剧减少或中断， 使相应的心肌严 重而持久地急性缺血导致心肌坏死。 四、心力衰竭型 （缺血性心肌病） 心肌纤维化，心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养 障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，以致纤维组织增生所致。 五、猝死型 分类标准 患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉 痉挛或栓塞， 导致心肌急性缺血， 造成局部电生理紊乱， 引起暂时的严重心律失 常所致。 致病原因 冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚， 可能是多种因素综合作用的结果。 认为本病发生的危险因素有： 年龄和性别（45 岁以上的男性， 55 岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在 55 岁以前，母亲 / 姐妹在 65 岁前死于心脏病），血脂异常 ( 低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C 过高 , 高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C过低 ) ，高血压，尿糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风，不运动，等。 发病机制 由于脂质代谢异常， 血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上， 在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心 病的少见发病机制是冠状动脉痉挛 （血管可以没有粥样硬化） ，产生变异性心绞 [1] 痛，如果痉挛超过 30 分钟，也会导致急性心肌梗死（甚至猝死）。 疾病症状 临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五个类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群： （ 1）胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持续 1-5 分钟，偶有长达 15 分钟，可自行缓解； 2）疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指； 3）疼痛在心脏负担加重（例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒）时出现，在休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消失； 4） 疼痛发作时， 可伴有（也可不伴有） 虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、恶心或头晕症状。 心肌梗塞是冠心病的危急症候， 通常多有心绞痛发作频繁和加重作为基础， 也有无心绞痛史而突发心肌梗塞的病例 （此种情况最危险，常因没有防备而造成猝死） 。心肌梗塞的表现为： 1） 突发时胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或他处放射，且疼痛持续半小时以上，经休息和含服硝酸甘油不能缓解； 2） 呼吸短促、头晕、恶心、多汗、脉搏细微； 3） 皮肤湿冷、灰白、重病病容； 4）大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或休克。 典型症状 冠心病的诊断主要靠临床表现（病人症状）。当一个具有冠心病发病基础（年龄较大，多重危险因素）的患者出现具有下列特征的胸痛时，要高度怀疑冠心病。 1）疼痛部位：胸骨后； 2）放射：向下颌、左上肢、左肩； 3）性质：压榨性，烧灼样； 4）持续时间： 1-5 分，不超过 15 分； 5）诱因：劳累、寒冷或饱餐； 6）缓解方式：休息、舌下含化硝酸酯类（ 1-3 分）。 辅助检查 一、普通心电图 大部分冠心病病人，没有症状发作时的心电图都是正常的，或基本正常。所以，心电图正常不能排除冠心病。 那么，冠心病心绞痛的心电图特点是什么呢？—— 当出现心绞痛症状时，发生暂时的 T 波倒置，或 ST 段压低（下移）；当症状消失后（经过休息或含化硝酸甘油片），心电图恢复正常。当然，少数情况下发生 较严重的缺血（如时间超过十五分钟） ，心电图异常可以持续较长时间 （数天）。 相反，病人没有明显的症状，而心电图长期的异常（多数为 T 波倒置，或伴 ST 段压低），多数不是冠心病， 可能为心肌病，高血压性心脏病， 也常见于正常人。有些人心电图 T 波倒置 30 多年，也没有发现什么器质性的心脏疾病。 一些基层医院，把体检发现的心电图的轻微异常 （T 波的低平或倒置）诊断为“心肌缺血”。如果这些所谓的异常与胸痛、 胸闷症状没有关联，一般没有临床意义。千万不能随意扣帽子“心肌缺血”。二、平板运动试验（心电图运动