肠镜检查知情同意书定.docxVIP

X X X X 医 院 普通 /无痛 /电子结肠镜检查知情同意书 姓名 性别 年龄 科室 床号 床 住院号 疾病介绍和治疗建议 医生告知我可能患有 ，根据病情诊治的 需要，有必要进行 肠镜检查，建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受检查的决定。 肠镜检查的适应证： 1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。 2、原因不明的消化道出血。 3、钡剂灌肠或其他检查不能确定肠道病变性质者。 4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。 5、有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。 6、有其他系统疾病或临床其他发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。 肠镜检查的禁忌证： （一）相对禁忌证： 1、心肺功能不全。 2、消化道出血而血压未平稳者。 3、有出血倾向，血红蛋白低于 70g/L 者。 4、高度脊柱畸形患者。 （二）绝对禁忌证： 1、严重心肺疾病，如严重高血压（ 3 级以上）、严重心律失常、心肌梗死急性期、 重度心力衰竭、 哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。 2、可疑休克、肠坏死等危重患者。 3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛 内镜）。4、巨大腹主动脉瘤、脑梗死急性期、脑出血患者。 5、烈性传染病患者。 其他： 。 肠镜检查潜在风险和对策 医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中 / 后可能出现下列 并发症和风险，但不仅限于： （ 1）出 血 （2）穿 孔 （ 3）各种严重心律失常 （4）急性心肌 梗死 （ 5）脑血管病 （ 6） 虚脱、低血糖 （ 7）在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱 （ 8）原有肠梗阻加重 （ 9）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中 / 后可能发生其他并发症或者需要提请患 者及家属特别注意的其他事项， 如： 。 无痛胃镜除上述普通检查的并发症外还有可能发生： 1、呼吸抑制； 2 、支气管痉挛； 3 、心跳骤停； 4 、短暂性遗忘症 2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患 者 知 情 选 择 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、 此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查方法并且向我解答了关于此次检查的相关问题。 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式作出调整。 我理解我的检查需要多位医生共同进行。 我并未得到检查百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作涉及的病变器官、 组织、标本及影像资料等进行处置， 包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 患者 / 亲属 / 代理人签名  与患者关系 身份证号  联系电话 通讯地址  签字日期  年 月 日 医 生 陈 述 我已经告知患者将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查方法并且解答了患者关于此次检查的相关问题。 医 生 签 名  签 字 日 期 年 月  日