特殊体质家长告知书.docxVIP

香赵庄中心学校特异体质责任书 尊敬的学生家长： 为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便丁加强家校 配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。您的孩子如患 有或曾经患过以下疾病，请在“学生特殊体质调查表”中的’身体状况’栏内填写“回’或“可， 或写明相关部位，请务必真实填写 学生姓名 所在班级 联系电话 名称 身体状况 名称 身体状况 名称 身体状况 心脏病 血液病 软骨病 哮喘 血友病 易流鼻血 糖尿病 癫痫 肝炎 肾脏病 疝气 肺结核 曾经骨折部位 过敏体质 肢体残障部位 孩子不宜参加的 学校活动 1,体育课（ ）2,课问操（ ） 3,室外E集会（ ）4,其他剧烈运动（ ） 如您的孩子不能参加以上活动，请您在以上括号内 V 如不选择,则视为可参加学校组织的一 切活动，活动中由丁体质原因所造成的一切后果由家长承担。 如果您的孩子有不宜参加剧烈运动（体育课、课间操、大型集会等）的特异体 质，请您如实填写并签名。如有虚假或不签名，由此引发的一切后果由家长承担责 任，学校不予负责 杏赵庄中心学校 学校下发的〈〈学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人 亲白填写，保证内容真实有效，绝无虚假。如有虚假，由此引发的一切后果由家长 本人承担责任，学校概不负责。 年级 班 学生姓名 家长签名： 2016年 11月