具体工作票和操作票样本.docxVIP

附件一 工作票执行程序流程图 开 始 确定工作负责人及工作班人员 对外单位安全技术措施交底 选用工作票 工作负责人填写工作票 Y 是否办理二次措施单 填写二次措施单 N 工作票签发人审核签发 N N 运行接收 Y 完成安全技术措施 办理许可手续 工作及监护 Y 工作票签发人同意 Y N 是否变更工作负责人 工作间断、转移或延期 N 是否增加工作内容 Y 是否变更安全措施 N N Y 工作验收、终结 结 束 附件二 工作票样表（一） 1、 作业区 班组 工作票签发人 编号 2、工作负责人 现场监护人 工作人数 人 3、工作内容 4、工作期限 计划 年 月 日 时 分 至 月 日 时 分 批准 至 工作票批准人 5、运行人员必须采取的措施： 系统示意图： 系统及设备必须采取的措施 执行情况 执行人 运行人员补充措施 执行情况 执行人 6、上述措施已全部执行，从 年 月 日 时 分 许可 开始工作。 工作许可人 工作负责人 。 7、检修作业危险辨识及预控： 作业中使用的机具和工种配合 作业中存在的危险因素（在存在的危险因素后打“√” ）： 物体打击 机械伤害 起重伤害 触电 灼烫 火灾 高处坠落 坍塌 物理性爆炸 化学性爆炸 中毒和窒息 交叉作业 车辆伤害 其它伤害（在栏内注明） 针对性采取的预防控制措施 安全措施 教育交底  措施制定人： 措施审核人：  参加作业人签字： 8、工作票延期：有效期延长到  工作票批准 人  ， 工作许可人 ，工作负责人 。 9、工作负责人自 年 月 日 时 分，变更为 担任工作负责人；工作票签发人 ，工作许可 人 。 10、工作终结：工作人员已全部撤离， 现场已清理完毕。 全部工作于  年 月 日 时  分结束。工作负责人  ，工作验收 人  。 附件三  工作票样表（二） 零星检修、维护作业工作票 检修单位  检修时间 工作区域 工作内容 工作负责人  工作监护人  工作人数  人 工作期限  计划  年 月  日  时 分 至  月  日  时 分 运行岗位具备的条件及采取的措施  运行确认人 运行要求检修具备的安全条件 检修确认人 运行现场将以上措施已执行，具备条件从 年 月 日 时 分许可作业，运行许 可人 ，工作负责人 。 工作终结：全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工 作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。 工作负责人签名： 工作验收签名： . 附件四 工 作 票 样 表（三） 作业区 ___________ 编 号： ___________ 工 作 负 责 人 ： 自 _______ 年_____月____日 _____时____分 _________ 计 划 工 作 至 ________年_____月____日 _____时____分 单 位 和 班 组 ： 时间 _________ 工作班人员： 共_________ 人 工作地点： 工作要求的安全措施 : 收到工作票时间 : ________ 年___月 ___日 ___ 时 ___分值班负责人签 接收 名 : _________ 需要调整和补充的安全措施： 工作地点应注意的带电部位或运行设备： 许可 注意事项： 工作 工 作 许 可 人签 名： ____________ 工 作 负 责 人 签 名： ____________ 工作 变更时间： _________年 _____月 _____日 _____时 ____分 负 责 原工作负责人签名： _________ 现场工作负责人签名： _________ 人 变 工作许可人签名： _________ 更 有效期延长到： _________年 _____月 ______日_____时 _____分 延期 工作负责人签名： ___________ 值班负责人签名： ____________ 负 责 许 可 工 作 开 始 许 可 工作间断时间 负责人 人 人 时间 人 工作 __月 __日 __时 _ 月 __日 _ 间断 __分 时_分 __月 __日 __时 _ 月 __日 _ __分 时_分 __月 __日 __时  _ 月 __日 _ __分  时_分 附件五 标准化操作票样本 岗位：  编号 发令人  受令人  发令时间  年 月  日  时 分 操作开始时间：  年 月 日现 运 行 方 式  时 分  操作结束时间：  年 月 日拟 运 行 方 式  时 分 顺序 操 作 项 目 √ 备 注 操作人： 监护人： 当班负责人：