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特种设备焊接操作人员复审申请表 申请人姓名 性别 照片 通信地址 文化程度 邮政编码 身份证号码 联系电话 原发证机关 发证机关地址 证书编号 发证日期 申请复审考试项目 上次考试时间 申请复审考试项目 上次考试时间 1 是否委托考试机构办理复审手续：口是 □否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 取证方式 ：口自取 口邮寄（★邮费到付） 邮寄面单请至报名窗口领取并填写完整， 快递单号为 。 工作简历 用人单位 （或者培训 机构）意见 申请人安全教育和培训： 申请人违规、违法等不良记录： （公章） 年 月曰 相关材料 □ 2寸正面近期免冠照片（2张）； □《特种设备作业人员证》（原件）； □《特种设备焊工焊绩记录表》（原件）； 口医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明（原 件）； 口焊工焊接操作技能考试检验记录表（原件）。 声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 注：（1）用人单位（或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且 确认申请人是否有违规、违法等不良记录。 （2）如果申请复审作业项目较多，可以另附页。 单位: 焊工姓名： 《特种设备作业人员证》编号 记录表编号: 产品名称及编号 焊缝编号 合格项目代号 填表人及施焊日期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 违规、违法记录 焊接