康复科病历-脑出血-偏瘫-入院记录.docx

入院记录 姓名： 邓本御 出生地 : 江西吉安 性别: 男 地 址 : 青原区河东乡邓家村 年龄: 47 岁 入院日期 : 2012-2-19 10:00 民族: 汉 记录日期 : 2012-2-19 15:30 婚否: 已婚 病史叙述者 :患者家属 职业: 农民 发病节气： 雨水 主 诉 ：右侧肢体活动障碍伴言语欠流利三月余。 现病史：患者家属诉患者于 2011年 11月11日因脑出血致右侧肢体活动障碍伴言语欠流利， 遂立即入吉安市中心人民医院就诊，给予对症处理后病情稳定（具体治疗情况不详） ，仍言语 不利，右侧肢体活动障碍。遂于今日入我院要求住院行康复治疗。入院后，患者仍右侧肢体 活动障碍，言语不利，日常生活不能自理。患者自起病以来，精神软，饮食可，睡眠较差， 大、小便正常。 既往史 ：患者既往身体尚健康，除此次脑出血外，否认有其他心脏病、糖尿病史、胃病史 等脏器病史。否认外伤手术史、输血史及伤寒、肝炎、结核等传染病史。无药物、食物等过 敏史；预防接种史不详。 个人史 ：原籍出生长大。无疫水接触史、疫区生活史，无放射性物质和工业毒物接触史； 生活条件良好，居住地无潮湿阴冷之癖；稍有吸烟及喝酒，无其他特殊嗜好；无冶游史。 婚育史： 已婚，配偶体健，育一子一女，均体健。 家族史 ：否认家族性传染疾病、遗传疾病史 。 体格检查 T: 36.5 C P : 82 次/ 分 BP : 1