手术部位感染调查表.docxVIP

尖扎县人民医院手术部位感染调查表 般情况 出院日期： 出院日期： 入院日期： 科室： 床号： 病人姓名： 易感因素：糖尿病 激素 癌症 血液病 免疫抑制剂 长期卧床 昏迷 延期愈合 高血压 其他 性别： 年龄： 住院号： 肝硬化 肾病 高龄》75岁 营养不良 抗菌药物大量使用 免疫功能低下 切口 侵入操作：备皮 静脉穿刺 动—静脉插管 泌尿道插管 气管插管 呼吸机 内镜 引 引 流 异物植入 胸 腹腔 穿刺 输血 心脏起 搏器 其 他 、手术情况： 手术日期 _ 手术名称： 手术持续时间： 手术医生： 麻醉类型：全麻 / 非全麻 切口等级：i n 川 腔镜： 是 /否 植入物： 有 / 无 急 诊：是 / 否 失血量： ml 输血量： ml 主管医生： 、抗菌药物使用情况： 术前用药：抗菌药物名称 _ _术前 0.5-1h 用药 术前 1-2h 用药 术前 2h 以上用药 术中用药： 是 否 抗菌药物名称： 术后用药： 是 否 抗菌药物名称： 术后用药 __日 联合用药： 是 否 抗菌药物名称： 联合用药 __日 手术切口感染： 是 / 否 感染日期： 部位： 浅表 深部 器官腔隙 症状： 红 肿 热痛 其他 渗出物： 脓性 血性 脂肪液化 其他 病原学检查与药敏实验： 送检日期： 回单时间： 送检日期：