药品委托生产申请表.docxVIP

药品委托生产申请表 委托方企业名称： （盖章） 申请日期： 年 月 日 国家食品药品监督管理总局编制 填表说明 本表是申请人提出药品委托生产申请的基本文件， 同时也是 食品药品监管部门对该申请进行审批的依据， 是食品药品监管部门对药品委托生产申请进行审查的重点， 其填写必须准确、 规范，并符合填表说明的要求。 每个申报品种（以药品批准文号计）填写一份申请表，同时报送一套申请材料。 申请事项填写药品委托生产或药品委托生产延续。 《药品生产许可证》 生产地址和生产范围、《药品 GMP证书》认证地址和认证范围，仅填写与拟委托生产药品相对应的内容。 报送纸质申请的同时，需报送《药品委托生产申请表》电子文档。 在委托方申报意见项下应填写如下内容：提出委托生产申请，详述委托生产原因，并简要概述委托方、受托方、拟委托生产药品的相关情况，委托生产时限，对受托方的考核意见，对受托方生产管理和质量管理进行监督的方式等。 委托方企业名称 组织机构代码 省份 注册地址 邮政编码 申请事项 法定代表人 所学专业 质量负责人 所学专业 质量受权人 所学专业 企业联系人 联系电话 传真 移动电话 药品生产许可证编号 有效期至 药品 GMP证书编号 有效期至 药品生产许可证 生产地址及生产范围 药品 GMP证书 认证地址及认证范围 拟委托生产 药品名称及处方组 成 规格 剂型 直接接触药品的 包装材料或容器 药