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附件 1 ：防腐蚀作业资质申请表 防腐蚀作业资质申请表 单 位 名 称： 填 表 日 期： 年 月 日 中国工业防腐蚀技术协会制 注：申请的防腐蚀资质范围可参考本申请表第十四部分防腐蚀作业专业模块类别填写 注：申请的防腐蚀资质范围可参考本申请表第十四部分防腐蚀作业专业模块类别填写 填报说明 一、本表用于防腐蚀作业单位首次申请防腐蚀作业资质 或申请资质范围扩大、期满换证。 二、本表应使用计算机打印，或使用黑色钢笔或签字笔 填写，字迹要工整。 三、本表及附件材料请按照本表及所需附件材料顺序用 A4 型纸装订成册。 四、本表可在协会网站( )下载。 、防腐蚀作业资质申请书 中国工业防腐蚀技术协会： 我单位为提高防腐蚀水平，以更好地从事防腐蚀业务，特申请以 下业务范围内的防腐蚀作业资质，请予以受理。 附：申请内容 申请单位（公章） 年 月 日 申请内容 单位名称 办公地址 邮编 法人代表 电话 申请类别 首次申请口 扩大范围口 升级口 期满换证口 申请防腐蚀作业资质等级 级 申请的防腐蚀作业 Ik资质范围 1. 7. 2. 8. 3. 9. 4. 10. 5. 11. 6. 12. 法定代表人签字： （公章） 年 月 日  单位法定代表人声明 色位羊我在此本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本一此次填报的《防腐蚀作业资质申请表》及附件材料的全部数据内容是真实的，同;的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次防腐,请所提供的资料如有虚假，本单位愿接受协会及国家依据有关法律法规给予的处 色位 羊我在此 单位法定代表人（签名）（公章） 单位法定代表人（签名） （公章） 年 月 日 三、单位基本情况 单位名称 仲文） （英文） 单位注册地址 仲文） （英文） 单位通讯地址 邮政编码 联系人 联系电话 传真 营业执照注册号 丁 7 企业类型 成立时间 年 月 日 企业网址 电子邮箱 法定代表人 职务 职称 企业经理 职务 职称 技术负责人 职务 职称 注：1. 注：1.单位填报数据以单位最新年度统计及财务报表为准； 2.单位类型按工商营业执照内容填写; 3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用无”表示 注：1. 注：1.单位填报数据以单位最新年度统计及财务报表为准； 2.单位类型按工商营业执照内容填写; 3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用无”表示 企 业 从 业 人 员 状 况 企业总人数 人；其中技术、管理人员 人，防腐蚀作业人员 人 工程 技术 人员 防腐蚀相关专业总人数，其中持有防腐蚀作业责任工程师资格人 其中 （持证） 高级职称 人 中级 人 初级职称 人 其他： 职业 （项目） 经理 人 项目管理人员总数人，其中持证人 其中 （持证） 高级职业（项目）经理名 准职业（项目）经理人 中级职业（项目）经理名 防腐蚀 作业 人员 防腐蚀:总数 人，其中持证（防腐蚀工） 人 其中 （持证） 高级防腐蚀技师 名 高级工 名 防腐蚀技师 名 中级工、初级工 名 财 务 经 营 注册资本 万元 资产总额 万元 固定资产 万元 流动资产 万元 最近三年防腐蚀作业 项目结算收入 Ik 万元 （ 年） 万元 （ 年） 万元 （ 年） 企 业 管 理 企业管理体系 （按照体系，选; □IS09000 口￡018000 口￡018000 □H.S.E □企业管理制度 □其他： 行业信用评价（“; □级别： □未进行信用评价 自主科技成果（“; □科学技术奖 项□专利技术 项 □技术鉴定 项 □以上皆无 从事防腐蚀年限 年 最近三年重大 安全事故情况 发生 次 经济损失 万元 死亡 人 重伤 人 批准时间 原防腐蚀作业资质等级及批准时间 资质等级 资质范围 原资质证书编号 四、单位简介 注：本简介可复制加页 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 五、单位总负责人简历 姓名 性别 出生年月 年 月 像 片 职务 职称 最高学历 何时/何校/何专业毕业 工程管理资历 年 电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 1 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 六、技术负责人简历 姓名 性别 出生年月 年 月 像 片 职务 职称 最高学历 何时/何校/何专业毕业 工程管理资历 年 电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 1 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注： 注：1、本表按项目经理的级别顺序进行分级后填写; 2、附证书复印件 3、本表可复制加页。 注： 注：1、本表按项目经理的级别顺序进行分级后填写; 2、附证书复