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研究血管鞘内分离技术在乳房再造中的临床运用 摘要：横行下腹壁穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator,DIEP） 行乳房再造，因供区损伤小，组织量多，血供稳定，是目前乳房再造术的最理想 方法。但其难度有二，一是显微外科技术，二是穿支分离技术。经过几年的临床 实践笔者发现穿支在肌肉中的行径均在血管鞘这一管道中， 现将临床资料总结如 下。 关键词： 腹直肌；乳房成形术；外科皮瓣；显微外科手术 1临床资料 一般资料20XX年3月一20XX年1月笔者科室共进行乳房再造28例，均 为单侧病例，年龄（43 土 13）岁（27?56岁）。其中经钳靶等检查初诊为乳癌早期 25例，在改良乳癌根治术的同期行乳房再造术。二期再造 3例。运用横行腹直 肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis musculocutaneous , TRAMfT孚L房再造 术有18例;DIEP瓣4例;TRAM瓣联合DIEP瓣（乂称吻合血管的TRAMW, super-charge TRAM）6例。进行穿支分离的10例10支中有8支行血管鞘内分离 技术。 手术方式 术前用超声多普勒测量腹壁下动脉及其穿支，同时按再造常规 在直立位画出再造侧乳房下皱壁的位置；并估计其皮肤和皮下组织的缺损量。由 于下腹壁的血供主要由腹壁下动脉供应， 它起于骼外动脉，经腹股沟韧带斜向内 上，从腹直肌后鞘的半环线进入腹直肌内。 其继续上行在脐周与腹壁上动脉相吻 合。腹壁下动脉在腹直肌深层分内、外支，外侧支其肌皮穿支多而恒定，是支配 腹部前外侧皮肤的主要供支。因此在临床中 DIEP瓣从外侧于深筋膜浅层向内分 离，至腹直肌外侧缘时需谨慎小心，选择 1支直径约1 mm的穿支后（图1）,在 眼镜式显微镜下使用显微器械锐性剪开血管鞘 6点处，镜内可活晰见血管与血管 鞘间有间隙，之间为疏松结缔组织。其下方的肌肉组织可适当分开。分离过程中， 可活晰见其血管分支，同样剪开血管鞘在分支较远处结扎断离。或者分离出略长 的分支，运用双极电凝止血。 结果 运用血管鞘内分离技术后，分离穿支的速度明显加快，且未出现血 管痉挛，吻合即刻通畅。在TRA^M联合DIEP瓣中再辅助以血管并联技术（图2）, 手术时间明显缩短。再造乳房皮瓣完全成活，伤口一期愈合，外形良好 （图3, 4）。未出现皮瓣IV区即蒂对侧远端部位坏死现象。 2讨论 1989年Koshima首次报道不含腹直肌的腹壁下脐旁穿支皮瓣， 1994年 Allen成功应用DIEP瓣再造乳房。该法因腹直肌的完整性好，避免了腹壁疝及 腹壁力弱的缺点。因此穿支皮瓣成为目前国际显微界临床研究前沿。 分离穿支是 该术重要一环。传统的血管肌皮穿支，分离时通常认为要带一肌袖，理由是安全 不易损伤血管，不易刺激血管造成痉挛。但术中肌肉损伤大，血肉模糊，更易造 成血管损伤。董佳生等采用顺肌纤维方向钝性分离约 1 cm的腹直肌以便将腹壁 下血管从中抽出，这样腹直肌就可完全保留且几乎不损伤， 同时注意保护肋问神 经发向腹直肌分支，从而使供区创伤最小化。但钝性分离较易刺激血管，造成血 管痉挛，也易造成血管受损。而抽出血管的力度也较难掌握。通过临床不断探索， 笔者在显微镜下运用血管鞘内分离技术,可活晰看见血管与血管鞘之间间隙为疏 松的结缔组织，运用显福建医科大学学报 20XX年11月 第43卷第6期郭志辉 等：血管鞘内分离技术在乳房再造中的临床运用图 3乳房再造术前微剪很容易 将血管鞘剪开而不损伤血管或钝性损伤血管，同时也能迅速准确地发现血管发出 的分支，并剥离出一段距离，运用双极电凝给予离断止血。临床发现腹壁下动脉 的其穿支血管走向有垂直和L型二种。L型穿支是指该血管在肌肉中运行一段距 离。在分离此型时较前者难，但沿着血管鞘分离依然可以迎刃而解。 此法颠覆传 统的“肌袖”观点，使腹壁下脐旁穿支血管在肌肉中能够安全快速地分离出来。 【参考文献】 El-Mrakby H H,Milner R H. The vascular anatomy of the lower anterior abdominal wall:a microdissection study on the deep inferior epigastric vessels and the perforator branches[J]. , 20XX,109(2):5-547. Koshima I,Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle[J]. Br J Plast Surg, 1989,42:645-648. Allen R J,Penny T. Deep