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2020-11-16 发布于浙江
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中xxxxxxxxxxx医院门诊病历 xx 男 xxx 身份地方费别自费 ID号 xxxxxxx 就诊日期 xxxxxxxx 第 1 次门诊病历患者自诉从小睡眠质量较差，曾口服中药治疗，病情缓解不明显，近来工作时常感觉头晕，目眩，心慌，睡眠质量差，颈部困疼，今来我科就诊体格检查体温xxxx℃ 脉搏xx次/分呼吸xx次/分血压1xxxmmHg 血常规：xxxxg/L、WBCxxxx/L、 xxxxxx2/L，尿、便常规均无异常。胸透：心肺膈未见明显异常。血脂：总胆固醇xxxxmmoL/L；低密度脂蛋白xxxmmoL/L，甘油三酯xxxxmmoL/L。院后给予控制血压、调脂等综合治疗。诊断结果 1.高血压（继发） 2.睡眠障碍 3.颈椎病（曲度变直）处理意见坚持服用降压药物注意休息避免过度疲劳门诊随访门诊处方 1 丁螺环酮片 xmg*xxx 1盒用法：5mg 口服 3/日 30天 2. 劳拉西拌片（罗拉片） xxmg x 14片用法：1mg 口服 1/晚 7天 3. 替米沙坦片 xxmg x 14片用法：40mg 口服 1/天长期