洛江区新型农村合作医疗意外伤害性质认定审批表.docx

洛江区新型农村合作医疗意外伤害性质认定审批表 姓 名 性别 出生年月 户主姓名 住 址 洛江区 镇（乡、街道） 村 组 联系电话 就诊医院 合作医疗证号 外伤发生时间 外伤发生地点 受 伤 经 过 患者或委托人签名： 年 月 日 证明人 1 签名 证明人 2 签名 证明人 1 身份证 证明人 2 身份证 证明人 1 电话 证明人 2 电话 入院时间： 检查结果： 接诊医师 鉴定意见 入院诊断： 接诊医师签名（医院盖章） ： 年 月 日 报备时间 经办人签名 所在地新农合管理站意见 区合作医疗管理中心审批意见 （盖章 ） （盖章 ） 年 月 日 调查人签名： 年 月 日 说明： 1、参合人因意外伤害住院的， 需在入院之日起 7 天内办理意外伤害性质认定申请，否则医 疗费用不予补偿。 2、申请人需真实、详细的填写受伤时间、地点，受伤的原因、经过，就医经过；需提供至 少 2 名证明人。 3、填写本表应实事求是，若发现弄虚作假，将追究相关人员责任。 4、依据受伤情形，如需另附其他相关材料的，申请人应给予配合协助。 5、2008 年 3 月 1 日开始实施本表。 1 承 诺 书 根据《泉州市洛江区新型 村合作医 管理 行 定》 第十七 条 定：“参合人住院期 所支出的 用属下列情形之一的，不予 ：?? 8、因第三者造成参合人的 害（如他人 害、婚 喜 造成食物中毒、交通事故、 医 事故等） 所支付的医 用； 9、 因 法 或个人 等行 任而 生的医 用，如：（ 1） 打架斗殴、 盗、自 自 自残而 生的医 用；（ 2）酒后 、无 或 无有效行 、 准运 的交通工具造成 害所 生的医 用；（ 3） 反安全生 操作而引起安全 任事故、工 而 生的医 用； 10、从事攀岩运 、武 比 、 、特 技表演等高 运 造成 害所支付的医 用； ?? 16、区合作医 管委会确定的其他不予 的 用。” 以上 定，区新型 村合作医 管理中心（各定点医 机构）已告知本人（或代理人） 。本人（或代理人）已明确知道哪些医 用属于新型 村合作医 基金不予 范 。 此，本人（或代理人）特此承 本次意外 害所 生的医 用不属于新型 村合 作医 基金不予 范 中的任何一条， 如 属新型 村合作医 基金不予 范 ，本人（或代理人） 愿按《泉州市洛江区新型 村合作医 管理 行 定》 相关 定除退回已 的医 用外，造成 失的按有关法律、法 追究本人（或代理人） 任；构成犯罪行 的，由司法机关依法追究本人（或代理人）刑事 任。 本人（或代理人） 名： 身份 号 ： 年 月 日 2