低钾型周期性瘫痪.docxVIP

低钾型周期性瘫痪 市儿童医院 智胜 , 丹) 周期性瘫痪又称周期性麻痹 ( periodic paralysis)是以反复发作 的骨骼肌迟缓性瘫痪为特征的一组少见疾病 ,发作时大都伴有血清钾 浓度的改变。根据血清钾离子浓度的变化可将周期性瘫痪分为低钾 型、正常钾型和 高钾型 3 种类型,其中以 低钾型周期性瘫 痪 ( hypokalemic periodic paral2 ysis, hypoKPP)最为常见。 近年来随着对离子通道结构和功能的了解 ,发现周期性瘫痪是由 肌肉细胞膜离子通道基因突变所致的 离子通道病 ( ion channel disease) 。 周期性瘫痪的原发性缺陷并不是血清钾浓度的改变 ,而是钾代障 碍所致。周期性瘫痪进一步被分为原发性和继发性 ,本文主要介绍原 发性和继发性 hypoKPP,并从离子通道病角度更新对 hypoKPP 的认 识。 1 原发性低钾型周期性瘫痪 1. 1 家族性低钾型周期性瘫痪 1863 年 Cavare 首先描述 hypoKPP, 1885 年 Goldflam 认为 hypoKPP 与遗传有关 ,故又称为 家族性低钾型周期性瘫痪 ( familial hypokalemic period2 ic paralysis, FhypoKPP) ,我国以散发性 hypoKPP 为多见。 1. 1. 1 与 hypoKPP 相关的突变基因 FhypoKPP 呈常染色体显性遗传 ,男性 100%外显 ,女性外显率下 降。70%病例的基础缺陷是编码骨骼肌 L2型电压门控 钙通道α1亚单 位 ( calcium channel α1 subunit, CACNA1S) 基因发生突变 , 定位于染 色体 1q31232 。CACNA1S基因错义突变可导致钙通道α 1 亚单位结构 域 ⅣS4片段位点 1239 上带正电的精氨酸 (Arg) 被弱阳性的组氨酸 ( His) 或不带电荷的甘氨酸 ( Gly) 替代 (Arg1239His/ G1y) , 也可导致 钙通道α1亚单位结构域 IIS4 片段位点 528 上的 Arg被 His或 Gly 替代 (Arg528His/ G1y) ; 其中以 Arg1239His 和 Arg528His 突变常见 , Arg1239His 突变较 Arg528His 突变首次发病年龄更早且发作时血清 钾水平更低。 20%病例是编码骨骼肌电压门控钠通道的 SCN4A 基因 有突变, 定位于染色体 17q23112 2513。SCN4A基因在 2 个位点上 的 4 种错义突变 ,导致编码钠通道α亚单位结构域 II 区电压感受器上 带正电荷的 Arg 被其他氨基酸替代 (Arg669His, Arg672His/ Gly/ Ser) 。其余 10%仍在未知中 ,有一小部分出现编码钾通道的 KC2 NE3 基因缺陷 ,定位于染色体 11q13214 。已将发生以上 3 种离子通道改 变各自对应的 FhypoKPP 分成 3 型 : FhypoK2 PP21, FhypoKPP22, FhypoPP23。FhypoKPP 不仅具有基因异质性 ,同时具有表型异质性。 不同突变相同种族及相同突变不同种族的临床表型、 病理改变和对治 疗的反应均存在差异。 1. 1. 2 临床特征 hypoKPP 相当少见 , 任何年龄均可发病 , 88%的病例首次发病年龄在 7～21岁,最小发病年龄为 4 岁,男性多于 女性,随年龄增长发作次数减少 , 30岁以后发作频率下降 , 50岁后几乎 罕见发作。 触发发作的因素包括剧烈运动、劳累、感染、创伤、情绪 激动、焦虑、寒冷暴露、暴饮暴食、过食碳水化合物、酗酒、注射葡 萄糖或胰岛素等。 发作前可有肢体酸胀、 疼痛、麻木感、 烦渴、多汗、 少尿、面色潮红、恶心、嗜睡或恐惧等前驱症状。发生瘫痪的时间不 定,多在夜间睡眠中或晨醒时发作 ,可能与皮质醇分泌增高使肾脏排钾 增多而致低血钾有关。 瘫痪通常首先从双下肢开始 ,延及双上肢 ,近段 重于远段。 瘫痪围大小及程度不一 ,从几组肌群乃至全身。轻者仅有 全身乏力, 尚可行走;重者除颜面肌、 眼肌、膈肌、括约肌外,全身骨骼 肌均可受累 。如瘫痪围广泛者 ,可因呼吸肌麻痹出现呼吸障碍而死亡 。 部分患者有发作后肌痛和痛性痉挛 ,这与基因突变类型及位点有一定 关系。 Sternberg 等比较 58 名不同突变型的 hypoKPP 患者发现 , SCN4A Arg672Gly 突变的家系中所有患者均有发作后肌痛和痛性痉 挛 , CACNA1S Arg528His 突 变 患 者 只 有 少 数 有 这 一 表 现 , 而 CACNA1S Arg1239His 突变患者则无发作后肌痛的发生。 发作期通常