师生返校健康状况信息的登记表.docVIP

师生返校健康状况信息登记表 姓名 性别 学校 班级 国籍 居住地址 联系电话 返校前 14 第1 天： 第2天： 第3天： 第4天： 第5天： 第6天： 第7天： 天体温 第8 天： 第9天： 第10 天： 第11 天： 第12 天： 第13 天： 第14 天： □本人或共同居住家庭成员居住 / 途径湖北（或黑龙江） 等地（日期 ），或赴湖北（或黑龙江） 等 返校前 14 地旅游（日期 ） 天其他情 □本人或共同居住家庭成员从境外（含港澳台） 返回（日期 ） 况（在□内 □本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史 （日期 ） 打√，具体 □本人或共同居住家庭成员有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状（日期 ） 情况横线 填写） □有上述情形之一，已做核酸检测（结果： ） □有上述情形之一，未做核酸检测 □无上述情形 返校当天 本人返校当天体温（ ）或有以下情况（单选或多选）：□发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻 情况 承诺：本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确。 如有不实，本人和监护人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 承诺人（签字） 核验学校： 核验人： 核验日期：