师生返校健康备档卡(明天下午5点前所有师生务必完成)..docVIP

附件 1 填报人承诺： 我已阅读本备档卡所列事项，并保证填报内容正确属实， 若有漏报、瞒报、谎报，愿按有关规定接受处理。同时， 本人保证遵守各项防控规定， 并配合落实各项措施和要求 . 东营市学校师生健康备档卡 姓名 性别 出生年月 身份证号码 身份类别 联系方式 详细地址 本人电话号码 省 紧急联系人电话 市 县（市、区） 街道（镇、乡） 门牌号 近 14 天身体状况 近 14 天身体状况返回东营所 申报日前 14 天内，个人有没 个人及共同居住人是否有下 返回东营居住时间 乘交通工具 有·可疑接触 列不适症状 1. 自驾车 1 、无 2. 长途汽车 2. 有 (共 _人 )，其中： 3. 大车/高铁 ①发热 (共 _人) 4. 飞机 ②干咳 (共 _人) 工具： ③乏力 (共 _人) 2-4 项申报日期及期次号 ④呼吸急促 (共 _人 ) 日期： 月 日 ⑤胸网 (共 _人) 班次座号： ⑥其他 (请注明 ) 填写说明：请按照 ( )内规定透项填写，或在“ ”处填上真实的内容。 填表人签字： 家长签字： 填表日期： 2020 年 3 月 30 日 填报说明： 身份类别”一栏，应根据实际情况填 在编教职工 、学校聘用人员、服务外包人员、校内经营单位聘用人员、校内家属区居住人员和 在校学生 ，学生还需填报所在年级和班级 . “近 14 天身体状况”一栏，应如实填写发热、