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{医疗质量及标准}某某年 版三级综合医院评审标准 细则 《三级综合医院评审标准细则（2011 年版）》适用于三 级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本标准共设置 7 章 73 节 380 条标准与监测指标。 第一章至第六章共 67 节 344 条标准，用于对三级综合医 院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的 各章节中带“★”为“核心条目”，共50 条。 第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医 院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。在第三节 中带“☆”标记的指标，为特定（单）病种之“核心指标”， 共 29 条。 二、标准的项目分类 （一）基本标准 适用于所有三级综合医院。 （二）核心条目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最 常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以 上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为 “核心 条目”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制， 或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即 可开展的项目。 第一章至第六章各章节的条款分布见表 1 。 表 1 第一章至第六章各章节的条款分布 名称 章 节 标准条款 核心条目（重点★） 第一章坚持医院公益性 1 6 31 5 第二章医院服务 1 8 33 5 第三章患者安全 1 10 25 4 第四章医疗质量安全管理与持续改进 1 27 165 27 第五章护理管理与质量持续改进 1 5 30 3 第六章医院管理 1 11 60 6 合计 6 67 344 50 三、评审结果表达的方式 （一）评审结果采 A 、B 、C 、D 、E 五档表达方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准 的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到 “Ｂ- 良好”档者，必须先符合 “Ｃ- 合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好” 档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即 plan,Ｄ 即 do ，Ｃ即check ，Ａ即action ，通过质量管理计划的制订 及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表2 。 表 2 标准条款的性质结果 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格 达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率≤60% 完全达到 一般水平以上 一般水平 一般水平以下 有持续改进， 仅有制度或规章或 有监管有结果 有机制且能有效执行 成效良好