广州医保新政策复习考试ppt参考课件.ppt

普通门诊选点及改点流程 自行办理选点的参保人员首次申办门诊选点的，请携带医疗保险凭证、有效身份证件、彩色小一寸近照一张、门诊病历本一本到门诊收费处办理； 已集体默认的城乡居民医保参保人，同一年度内未在选定医院内产生费用的，可直接到另一医院办理改点。 * 门诊指定慢性病待遇标准（通用） 广州市门诊指定慢性病病种有以下16种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。 * 门诊指定慢性病待遇标准（城乡居民医保） 定点医疗机构 类别 统筹基金 支付比例 统筹基金 最高支付限额 备注 基层医疗机构 70% 50元/病种·月， 不滚存，不累计 参保人员最多可选择其中3个病种享受医保待遇 其他医疗机构 50% * 门诊指定慢性病待遇标准（职工医保） 　　人员类别 　　　　统筹基金支付比例 　　　　　　　（%）　　　　 　　 　　统筹基金 　最高支付限额 社区卫生服务机构及指定基层医疗机构 　 其他医疗机构 　　统筹基金 　最高支付限额 　在职职工 　退休人员 灵活就业人员 　　　85 　　65 　 每个病种每月 　　　150元 * 医保门特项目（共19种） 尿毒症透析（血透及腹透）；恶性肿瘤门诊放化疗及期间辅助治疗；肾、肝、心、肺、骨髓移植术后门诊抗排异治疗；血友病；慢性再生障碍性贫血；重型β地中海贫血；慢性丙肝；慢性乙肝；小儿脑瘫；耐多药肺结核门诊治疗；艾滋病病毒感染门诊治疗；急诊留观；家庭病床。 * 医保门特项目 本院可申请治疗的门特项目共八项，除急诊留观外，申请有效期为一年，年度不设起付线，实行月结制度。 * 门诊特定项目类别 起付标准 每月最高支付限额 尿毒症透析 无 / 恶性肿瘤化疗、放疗 / 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗 6000元 血友病 / 慢性再生障碍性贫血治疗 6000元 重型β地中海贫血治疗 3000元 慢性丙型肝炎治疗 3500元 慢性乙型肝炎治疗 600/420元 小儿脑性瘫痪治疗 560元 耐多药肺结核治疗 560元 艾滋病病毒感染治疗 800/560元 家庭病床 300元/期 / 急诊留院观察 1000元/次·年度 / * 住院待遇标准 （居民医保） 1．住院医疗费用中，个人应负担费用: A、自费费用； B、先自付费用(即在国家、省三个目录范围内，规定由参保人员先自付部分比例的费用)； * 住院待遇标准（居民医保） C、超出住院检验检查费限额部分的费用； D、起付标准及以下费用； E、共付段自付费用； F、统筹基金年度累计最高支付限额以上的费用。 * 住院待遇标准（居民医保） 2.参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准、共付段统筹基金支付比例为： 医院级别 起付标准 共付段统筹基金支付比例 未成年人及中小学生 其他居民 一级 300元 85% 85% 二级 600元 75% 70% 三级 1000元 65% 55% * 住院待遇标准（职工医保起付线） 定点医疗机构等级 在职职工、 灵活就业人员 　退休人员 　一级 　400元 　280元 　二级 　800元 　560元 　三级 　1600元 　1120元 * 住院待遇标准（职工医保支付比例%） 　　 定点医疗机构等级 　　　　在职职工、 　　灵活就业人员 　　　　 　　退休人员 统筹基金　　　　　支付 个人自付 统筹基金支付 个人自付 　一级 　90 　　10 　93 　　7 二级 　85 　15 　89.5 　10.5 　三级 　80 　　20 　86 　　14 * 住院待遇标准（居民医保） 住院检验检查费限额 定点医疗机构级别 一级 二级 三级 统筹基金 最高支付限额 500元 1000元 1500元 * 保险就医指南（职工医保及居民医保） * 市级统筹 从化市城镇职工医保：2010年11月1日起 从化市城乡居民医保：2015年1月1日起 * 费　　别 2015年1月1日起，就诊病人费别 1、从化公费医疗 2、广州市城镇职工医保 3、广州市城乡居民医保 4、工伤 5、自费 * 年度规定 从2016年1月1日起，广州市城镇职工医保及广州市城乡居民医保统一为自然年度参保及计算待遇（即每年的1月1日至12月31日为一年度） 广州市城镇职工医保：2015年7月1日至12月31日为医保年度过渡期，参保人可在7月1日至12月31日及2016年1月1日后到门诊收费处办理普通门诊选点或改点业务。 * 广州市城乡居民医保范围 1、原从化市城乡居民医保