急性心肌梗死急诊pci讲义ppt参考课件.pptVIP

?-受体阻滞剂 STEMI发作后的前几小时，?-受体阻滞剂可通过降低心率、体循环动脉血压和心肌收缩力来降低心肌需氧。此外，通过降低心率延长舒张期，可以增加到缺血心肌尤其是心内膜下的灌注。因此，即刻?-受体阻滞剂治疗可以： 降低没有接受溶栓治疗患者的梗死范围和相关并发症发生率； 降低接受溶栓治疗患者再梗死发生率； 降低致命性室性心动过速发生率。 因此，没有禁忌症的STEMI患者，都应口服?-受体阻滞剂治疗，有心动过速或高血压时，最好立即静脉注射?-受体阻滞剂治疗。 * * ACEI/ARB STEMI、肺充血或左室射血分数40%的患者，应当在发病24小时内口服肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（ACEI），除非存在血压过低（收缩压＜100mmHg或＜基线值30mmHg）或存在其它使用该类药物禁忌症。 不能耐受ACEI类的STEMI患者和存在心力衰竭临床或影像学证据的患者或左室射血分数＜40%的患者，应给予血管紧张素受体阻滞剂治疗。 * * 胰岛素控制血糖 对于严重STEMI患者，应当静脉应用胰岛素控制血糖到正常水平 STEMI急性期，血液和缺血心肌中儿茶酚胺水平增高。此时胰岛素水平较低，而皮质类固醇和胰高血糖素水平增高，从而使胰岛素敏感性降低导致葡萄糖利用障碍 游离脂肪酸水平和其代谢产物增加，通过以下机制导致缺血性损伤： 直接对心肌的毒性作用 增加心肌氧耗 直接抑制葡萄糖的氧化 目前认为，促进葡萄糖氧化的药物能缓解缺血后收缩功能障碍。胰岛素可促进葡萄糖的氧化，增加ATP水平，并增强STEMI患者溶栓治疗的疗效 * * 镁 剂 镁剂治疗可显著降低死亡率。因此，应该纠正体内镁不足，特别是STEMI发病前使用利尿剂治疗的患者。 对于伴有长QT间期的尖端扭转性室性心动过速患者，应在5分钟的时间内静脉推注1～2g的镁剂。 * * 维拉帕米或硫氮卓酮 ?-受体阻滞剂无效或有禁忌症（例如支气管痉挛）的患者，可给予维拉帕米或硫氮卓酮以缓解心肌缺血或控制STEMI后出现的心房颤动或心房扑动的快速心室率，除非有充血性心力衰竭、左室功能障碍或房室传导阻滞。 * * 五、急诊冠状动脉造影 应当考虑急诊冠状动脉造影的情况包括： 适合直接PCI的患者 适合血管重建治疗的严重心力衰竭或心原性休克患者 有中大面积心肌面临风险和有溶栓治疗失败证据的患者 在血流动力学稳定并且有溶栓治疗成功证据的患者开始溶栓治疗后 3~24小时。在开始没有接受直接PCI的不稳定患者（即严重心力衰竭或心原性休克和血流动力学受损的室性心律失常），应当实施旨在施行PCI的即刻冠状动脉造影策略，除非认为有创治疗对临床情况无益或不适合 * * 血管入路 在血流动力学稳定的患者，可以选择桡动脉途径完成急诊冠状动脉造影和PCI 但是在危重患者最好选用股动脉途径，其优点包括： 可以使用?7F动脉鞘和?7F的大腔指引导管，完成复杂PCI 可以方便地应用主动脉气囊反搏装置和左心室辅助装置 * * 六、诊断性血管造影评价 根据体表心电图判断为前降支闭塞的患者，可以先使用造影导管（通常是6FJR-4导管）行右冠状动脉造影并评估非IRA 一般采用左前斜位和左前斜位＋头位两个体位摄像，来显示右冠状动脉全程以及与左冠状动脉的关系 然后直接使用指引导管（通常是7FJL-4导管）行左冠状动脉造影，评估IRA 一般采用头位、右前斜位＋足位和左前斜位＋足位（又称蜘蛛位）３个体位摄像，来显示左主干、前降支和回旋支全程及其分支 * * 六、诊断性血管造影评价 判断为回旋支闭塞的患者，基本同前降支闭塞的患者 但是有时候需要增加足位摄像，来显示回旋支全程及其分支 * * 六、诊断性血管造影评价 判断为右冠状动脉闭塞的患者，可以先使用造影导管（通常是6FJL-4导管）行左冠状动脉造影并评估非IRA 一般采用头位、右前斜位＋足位和左前斜位＋足位（又称蜘蛛位）３个体位摄像，来显示左主干、前降支和回旋支全程及其分支 然后直接使用指引导管（通常是7FJR-4导管）行右冠状动脉造影，评估IRA 一般采用左前斜位和左前斜位＋头位两个体位摄像，来显示右冠状动脉全程及其分支 * * 六、诊断性血管造影评价 判断为左主干病变的患者，基本同前降支闭塞的患者 * * 七、直接、延迟或择期PCI 应当考虑梗死相关动脉直接PCI的情况包括： 发病12小时内的患者 在患者达到作为整体目标首次医疗接触后能够在90分钟内实施PCI的医院 在患者达到作为整体目标首次医疗接触后不能在120分钟内施PCI的医院 在发生严重心力衰竭或心原性休克并且适合尽快血管重建治疗的患者， 无论时间延迟多久 在有溶栓治疗禁忌症并且缺血时间小于12小时的患者 如果症状发作12~24小时并且有进行性缺血的临床和（或）心电图证据。但是，在没有血流动力学障碍的患者，直接