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上海市困境儿童基本生活费申请审批表 编 号： 填表日期： 年 月 日 填 表 说 明 1、申请人、被保障对象的户籍证明、身份证、社保卡等复印件各一 份；年满 18 周岁，仍在全日制高中、中等职业学校就读的还要提供学校 证明原件。 2、书面委托书：父母双方查找到本人的前提下，应出具由父母双方 签名的委托书；父母一方查找到本人的，或父母离婚，应出具由对孩子 具有抚养义务的一方签名的委托书；父母双方均查找不到或失踪的，应 由实际照料人（单位）出具其本人签名（单位印章）的说明材料，或由 被保障对象户籍地居（村）委会出具相关说明材料。 3、分别根据“父母当前状况”勾选的内容提供相应的证明材料复印 件各一份。具体为： 1）死亡 /宣告死亡：提供死亡证明、户籍注销证明、死亡火化证明、人民法院宣告死亡的法律文书。 2）失踪 /宣告失踪：提供由亲属向公安机关报案后，接案公安机 关出具的在本市查找的情况说明（查找时间距材料提交时间已有 6 个月 及以上）或人民法院宣告失踪的法律文书。 父母双方不能同时勾选死亡 /宣告死亡、宣告失踪，此类对象视为孤儿，已得到相关生活保障。 3）查找不到：无法提供父、母信息的，提供由街镇困境儿童保障社区工作者完成的至少有 3 名较为熟悉被保障对象家庭情况的证明人签名的询问记录（其中 1 名须为居（村）委工作人员） 。 4）依法被剥夺人身自由： 提供由人民法院或其他有权机关出具的依法被剥夺人身自由的判决书等法律文书。 1 5）重残：持有本市颁发的第二代《中华人民共和国残疾人证》 ，残疾程度为一级、二级的残疾人以及智力残疾三级的残疾人。 6）重病：根据“全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统数据采集表”的相关内容，重病主要包括有，先天性心脏病、脑血管病、白 血病、慢性阻塞性肺气肿、 肾病综合症、 地中海贫血、 关节病（髋、膝）、肾炎、类风湿性关节炎等。因重病无法履行监护职责的，要提供三级甲 等或专科医院出具的诊断病历、近三个月的门急诊病历、收费票据以及申请医疗救助明细。 4、被保障对象近期免冠照片 1 寸 4 张。 5、此表一式四份，居（村）委、街道办事处（乡镇人民政府） 、区 民政局、市社会福利中心各留存一份。 2 姓 名 身份证号 被 保 身体状况 障 对 工学情况 象 户籍状况 基 户籍所在地 本 情 现居住地址 况 遭受监护 不当的情形  性别 民 族 出生日期 □健康 □残疾 残疾类型 残疾级别 □重病 病种 就读学校（幼儿园） □农业 □非农业 □无户籍，已在本辖区生活 区 街（镇） 路 弄 区 街（镇） 路 弄 □无 □主观不履行监护职责 □遭受监护人身体暴力 □遭受监护人精神暴力 □遭受监护人性侵□被监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利□其他情形  照 片 年 号 室 号 室 被 父亲姓名 身份证号码 保 母亲姓名 身份证号码 障 对 父母当前状况 （在符合的状况下打“√” ） 象 死亡/ 失踪/ 公安查 依法被剥 父 重残 重病 其他 宣告死亡 宣告失踪 找不到 夺人身自由 母 情 父 况 母 与被保障 □祖父母 □外祖父母 □血缘关系其他亲属 对象的关系 □无血缘关系个人 □单位或组织 姓 名 性 别 民族 文化程度 申 身份证号 联系电话 □良好 请 是否与被保障 □是 身体状况 □患病， 人 □否 □残疾 对象共同居住 情 况 □在职，单位名称： 工作状况 □已退休 □其他， 户籍所在地 区 街（镇） 路 弄 号 室 现居住地址 区 街（镇） 路 弄 号 室 3 申请单 单位名称 单位地址 位情况 单位性质 联系人 联系电话 申请人 单位 承诺  1、本表中所列的全部内容及所提供的全部证明材料均真实、有效，无虚假欺骗和隐瞒，如存在不实之处，愿意承担法律责任。 2、授权街镇困境儿童保障社区工作者开展与被保障对象相关情况、材料复核等相关工作。 3、依照法律或委托协议的相关内容， 切实保障好孩子的健康生存权、 受教育权、发展权、受保护权、参与权等权利，并自愿接受有关部门的日常监督指导。 4、当孩子不再符合困境儿童保障条件时，将主动告知街镇困境儿童保障社区工作者，办理停发手续。 申请人 / 单位签字或盖章： 年 月 日 审 批 意 见 街镇 审核 意见 困境儿童保障 分管领导 （盖章） 社区工作者签字： 签 字： 年 月 日 年 月 日 区民政 局审批 意见 分管领导签字： （盖章） 年 月 日 始发年月 开户人 开户行 银行账号 发放 继续享受的 原因（附相 信息 关材料） 停发原因 停发年月 申请人 / 单位签字 4 5