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安全生产检测检验机构资质申请书 AQJY401CH:2012 安全生产检测检验机构资质 申 请 书 （初次 换证） 申请机构： 申请级别： □甲级 □乙级 填表日期： 国家安全生产监督管理总局制 2012年5月 1日施行 第 1 页共 7 页 安全生产检测检验机构资质申请书 AQJY401CH:2012 说 明 1.本申请书适用于初次、换证的申请。 2.本申请书纸质文本一式三份，签名之处由签名人签字，要字 迹清楚。 3.本申请书须经申请机构法定代表人签名、申请机构盖章方为 有效。 4.技术服务机构通讯信息： 名 称：国家安全生产检测技术中心 联系地址：北京市朝阳区北苑路 32 号甲 1 号楼安全大厦 邮政编码： 100012 电 话： 01084911340、传 真： 010电子信箱： gjajzx@ 2012年5月1日施行 第 2页共 7页 安全生产检测检验机构资质申请书 AQJY401CH:2012 一、申请机构概况 名称 地址 邮政编码 传真电话 电子信箱 网址 联系人 职务 固定电话 移动电话 主持工作负责人 职务 固定电话 移动电话 法定代表人 职务 固定电话 移动电话 主管单位（部门） 名称 法人单位名称 及地址 法人营业执照 (证 注册资金 书) 编号 （万元） 初次获得安全生产 检测检验机构资质 证书号及获得日期 二、申请类型及证书状况 初次 换证（原证书号： 有效期至： ） 合并： 增项 变更 2012年5月1日施行 第 3页共 7页 安全生产检测检验机构资质申请书 AQJY401CH:2012 三、申请机构基本信息 设备设施特点： 固定 离开固定设施的现场 临时 可移动 参加检测能力考核活动情况： 最近 3 年内参加检测能力考核项目共 项。 人员及设备设施： 申请机构始建于 年，现有在编人员 名，其中专业技术人员 名（高级职 称 名，中级职称 名），注册安全工程师 名，仪器设备 台（套），设施 台（套）， 仪器设备设施原值 万元。 业务用房面积 平方米， 固定资产总额 万元。 从事与安全生产相关的检测检验工作经历 （仅初次申请时） ： 管理体系初始运行时间及最新版本管理体系实施日期的说明： 本次申请的技术能力： 申请的检测检验领域： 防爆设备 电动机 变压器 电器 仪器仪表 监控系统 通风设备 提升设备 防坠器 钢丝绳 排水设备 压风设备 运输设备 勘探开发设备 储运设施 井巷设备 支护设备 采掘设备 非金属制品 金属制品 电缆 救护器材 煤尘爆炸性 煤自燃倾向性 煤与瓦斯突出危 险性 危险品鉴定 常压储罐 民爆器材 烟花爆竹 特种劳动防护用品 其他（ 请说明 ）： 申请的检测检验能力范围：被检对象 项 2012年5月1日施行 第 4页共 7页 安全生产检测检验机构资质申请书 AQJY401CH:2012 申请的授权签字人： 名 四、申请机构特殊信息 对分包项目的说明 （若有请填写 ）： 对租用设备、设施、场所的说明 （若有请填写 ）： 已取得国家重点实验室或其他检测资质情况说明 （若有请填写） ： 对多场所情况的说明 （若有请填写） ： 五、申请书附表 2012年5月1日施行 第 5页共 7页 安全生产检测检验机构资质申请书 AQJY401CH:2012 附表 1：申请的检测检验能力范围 共 页 附表 1.1 ：仪器设备配置表 共 页 附表 1.2 ：检测检验标准自查表 共 页 附表 1. 3：检测检验能力变更申请表 共 页 附表 2：申请的授权签字人一览表 共 页 附表 2.1 ：授权签字人申请表 共 份 附表 3：管理体系自查表 共 份 附表 4：在编人员一览表 共 页 附表 5：仪器设备设施一览表 共 页 附表 6：参加检测能力考核活动表 共 页 六、随申请书提交的有关资料 1．法人营业执照（证书） 2．组织机构框图 3．平面图 4．现行有效的管理手册和程序文件（ 初次申请时，并提供最近一次内审和管理评审资料 ） 5．典型项目的检测检验报告 6．计量认证合格证书（ 含附表 ） 7．从事与安全生产相关的检测检验工作经历的客观证据 （仅初次申请时） 8．在编人员法定劳动关系证明材料、专业技术人员技术职称、注册安全工程师注册证明 9．技术负责人从事与安全生产相关的检测检验工作经历的客观证据 10．其他资料（如固定资产评估证明材料、分包单位资质证明、设备等租用协议、已取得国 家重点实验室或其他检测资质证明、开展新项目和变更的评审材料目录、参加检测能力考核 活动的相关资料、非标准方法的相关资料等） （若有请提供 ） 有（共 份） 无 七、申请机构声明 2012年5月1日施行 第 6页共 7页 安全生产检测检验机构资质申请书 AQ