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安全评价机构资质申请表 （甲级□ 乙级□ 新申请□ 延期□ ） 申请机构：（盖章） 国家安全生产监督管理总局制 填表日期： 年 月 日 1 填报要求 内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。 采用计算机打印填表，签字之处应由签字人本人签名，一式五份并附电子版光盘二张。 申请业务范围按“安全评价业务范围分类”编号填写。 安全评价机构基本情况中 Email 地址须填写本单位电子邮箱地址。 安全评价业务范围分类 依据《安全评价机构管理规定》（安全监管总局令第 22 号）附件一划分 安全评价业务范围和国家安全监管总局《关于安全评价与安全生产检测检验 机构甲级资质延期换证有关工作的通知》（安监总规划 [2016]120 号）。 第一类 : 煤炭开采业 2.a 金属矿采选业 非金属矿采选业 其他矿采选业 石油和天然气开采业 4.a 石油加工业 b 化学原料、化学品及医药制造业 烟花爆竹制造业 第二类 : 黑色、有色金属冶炼及压延加工业 2 安全评价机构承诺声明 本机构自愿申请安全评价甲（乙）级资质，并做如下承诺： 一、认真遵守《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处罚法》及《安全评价机构管理规定》等有关法律法规及规章制度，依法从事安全评价活动。 二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。 三、本机构按照《安全评价机构管理规定》及国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了安全评价机构甲（乙）级资质申报条件，愿意接受并积极配合对本机构申报条件的审查。 四、本机构如能获准资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受安全生产监督管理部门、煤矿安全监察机构的监督管理，并对作出的安全评价结果承担法律责任。 法定代表人：（签名） （机构盖章） 年 月 日 3 安全评价机构基本情况 表一 名 称 注册地址 办公地址 法定代表人 联系人 单位电话 传 真 邮政编码 E-Mail 法人执照 ( 证书 ) 编号 注册资金（或开 固定资产总值 办费）（万元） （万元） 原有资质证书编号 办公场地面积 安全评价师人数 注册安全工程师人数 申请的业务 第一类 : 范围（编号） 第二类 : 机构简况： （可另附页） 4 安全评价机构负责人基本情况汇总表 表二 职业资格 职业资 从业信息 姓名 职务 专业能力 证书编号 格等级 识别卡编号 说明：安全评价机构负责人包括各部门负责人、专职技术负责人和专职过程控制负责人等，若机构设有多个专职技术负责人和专职过程控制负责人的，应逐人填写。 5 专职一级安全评价师基本情况汇总表 表三 姓名 职称 专业能力 职业资格 从业信息 证书编号 备注 识别卡编号 6 专职二级安全评价师基本情况汇总表 表四 姓名 职称 专业能力 职业资格 从业信息 证书编号 备注 识别卡编号 7 专职三级安全评价师基本情况汇总表 表五 姓名 职称 专业能力 职业资格 从业信息 证书编号 备注 识别卡编号 8 其他安全评价师基本情况汇总表 表六 姓名 职称 专业能力 职业资格 职业资 从业信息 证书编号 格等级 识别卡编号 注：其他安全评价师系指持有《安全评价师国家职业资格证书》，在本机构从业人员。 9 安全评价师简历表 表七 姓 名 性别 出生日期 现住址 电话 E-Mail 手机 职业资格 职业资 证书号码 格等级 公民身 从业信息识 份号码 别卡编号 毕业院校 毕业时间 所学专业 最终学历 专业能力 认定方式 专业能力证明材料 学习及工作简历： 签字： 年 月 日 从业机构确认意见 （盖章） 年 月 日 注： 1.具有《安全评价师国家职业资格证书》人员应全部填写； 2.专业能力证明材料应根据《安全评价师专业能力对照表》的认定要求填报； 3.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的后续教育），并注明所学主要专业课程； 10 4.工作简历主要指所从事安全生产相关工作简历； 5.学历及工作简历内容较多时可自行附表。 注册安全工程师基本情况汇总表 表八 姓名 执业资格 执业证编号 注册类别 注册单位 证书编号 11 申请业务范围与专职安全评价师对照表 表九 申请的 业务范围 安全评价师职业资格证号、 姓 名 专业能力 认定方式 注册安全工程师执业资格证号 说明： 1．此表请按照所申请的业务范围分别填写，每个业务范围一张； 2．专职安全评价师的专业能力应根据其大学专科以上所学专业（高学历可任选其一） 或《安全评价师专业能力对照表》的认定要求进行认定； 3．每位专职安全评价师除大学所学专业外，只可根据《安全评价师专业能力对照表》 的认定要求再另外认定一种专业能力； 4．除煤矿、非煤矿山之外，具有安全评价师国家