北京市临时设施占道核准的申请表.docVIP

北京市临时设施占道核准申请表 建设单位（公章）： 申 请 人 北京市热力集团有限责任公司 联系人 XX XX XX 地 址 北京市朝阳区西大望路 1 号温特莱中心 A 座 电 话 139XXXXXXXX 工程 (设施 ) 朝阳北路热力管线工程 名 称 占道原因 热力施工 占用地点 朝阳区朝阳北路 结 构 波纹管 型 制 DN1000 占 1 长 40 米，宽 7.5 米，面积300 平方米 位 置 朝阳北路南侧辅路 用 2 长 米，宽 米，面积 平方米 位 置 情 况 3 长 米，宽 米，面积 平方米 位 置 申请占用 260天 工 期 批准证号 1 20XX 规建市政字 XXXX 号 证件名称 《建设工程规划许可证》 批准日期 20XX年XX月XX日 批准证号 2 〔20XX 〕施市政字 XXXX 号 证件名称 《建筑工程施工许可证》 批准日期 20XX年XX月XX日 批准证号 3 证件名称 批准日期 备 注 北京市掘路核准申请表 建设单位（公章）： 申 请 人 北京市热力集团有限责任公司 申请人地址 北京市朝阳区西大望路 1 号温特莱中心 A 座 工程名称 朝阳北路热力管线工程 挖掘路段 朝阳区朝阳北路南侧辅路 工程性质 新 建 类 别 热 力 设计图号 JT09A448 概 算 XX 万元 传 真 XXXXXXX 工地电话 XXXXXXXX X 建设单位 北京市热力集团有限责任公司 法 人 XXXXXX 联 系 人 XXXXXX 电 话 139XXXXXXXX 施工单位 北京城建集团有限责任公司 法 人 XXXXXX 项目经理 XXXXXX 电 话 139XXXXXXXX 设计单位 北京市热力工程设计公司 法 人 XXXXXX 设 计 人 XXXXXX 电 话 139XXXXXXXX 监理单位 北京百事百达工程管理公司 法 人 XXXXXX 联 系 人 XXXXXX 电 话 139XXXXXXXX 质监注册登记号 监督单位 电 话 批准证号 1 20XX 规建市政字 XXXX 号 证件名称 《建设工程规划许可证》 批准日期 20XX年XX月XX日 批准证号 2 〔20XX 〕施市政字 XXXX 号 证件名称 《建筑工程施工许可证》 批准日期 20XX年XX月XX日 批准证号 3 证件名称 批准日期 掘 1：沥青 长 35 米 宽 5 米 面 积 175 平方米 路 动 2： 长 米 宽 米 面 积 平方米 面 路 3： 长 米 宽 米 面 积 平方米 种 面 4： 长 米 宽 米 面 积 平方米 类 数 5： 长 米 宽 米 面 积 平方米 量 共 计 长 米 宽 米 面积 平方米 备 注 申 请 书 北京市交通委员会路政局： 北京市热力集团有限责任公司  因 新建热力管线  需 要，依据《建设工程规划许可证》 （ 20XX 规建市政字 XXXX 号），《建筑工程施工许可证》 （〔 20XX 〕施市政字 XXXX 号），技 改批复文件 ，进行 朝阳北路热力 管线工程  施工。 工程实施需临时占用、 挖掘 朝阳 区 朝阳北 路 南侧 （主 路、辅路、方砖步道） ，长度 35 米，宽度 5 米，总工期 天。请北京市交通委员会路政局予以核准。特此申请。 建设单位（公章） 20XX 年XX月XX日 提示：申请人应当如实提交有关材料，并对材料的真实性负责，否则将承担相应 的法律责任。 授权委托书 本授权委托书声明：我 XXXXXX 系 北京市热力集团有限责任公司 的法定代表人， 授权委托 XXXXXX 为我单位代理人，以本单位的名义办理 朝阳北路热力管线 工程占掘 路申请手续。 代理人在办理手续中所签署的一切文书和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。代理人无权委托。 特此委托。 代理人：（签字） 申请人（单位） ：（公章）北京市热力集团有限责任公司 法定代表人：（签章） 20XX 年XX月XX日 施工平面图说明表 本工程采用 暗挖 施工，共分 1 段，围挡形式： 1. 固定围挡 ；2. 临时围挡 √ 。 掘路施工应分段开挖，每段长度不宜超过 100 米，路面修复后， 方可进行下一段施工。如 24 小时内未能完成修复的，道路基层料不 得外露，应采取路面硬化或覆盖钢板等措施，满足社会交通要求。 分 段 段落起止点 分段长度 工期进度 施工时段 备 注 （米） （天） 1 35 26023:00-- 次日 6:00 施工单位 (公章） 20XX年XX月XX日 掘路回填剖面图说明表 施工单位（公章） 围挡范围尺寸 长 度 挖掘范围尺寸 长 度 胸腔部分 Ⅰ区 回填材料 管顶 50cm 回 Ⅱ区 回填材料范 围 内 填 路 基 Ⅲ区 回填材料 现场负责人 XXXXXX 掘 路 回 填 XXXX