双慢性化脓性中耳炎(静止期)鼓膜修补A.docxVIP

双慢性化脓性中耳炎 鼓膜修补 A （ 静止期 ） PAGE PAGE # / 11 PAGE PAGE # 作者： 日期： 入 院 记 录 姓名 XXX 工作 单位 XXXXXXXXXX 性别 X 职 别 XXXXXXXXXX 年龄 XX 岁 入院 日期 200X年 XX月 XX 日 XX时 XX 分 婚否 X婚 病史采取日期 200X年 XX月 XX 日 XX时 XX 分 籍贯 XX 省 病史记录日期 200X年 XX月 XX 日 XX时 XX XXXXXX 分 民族 X族 病史陈述者 患者本人（可靠） 主诉：双耳间断流脓， 听力下降 X 年余， 干耳 X 月余。 现病史 ：患者 X 多年前因感冒后出现双耳间断流脓、听力下降，在当地 医院诊断为“中耳炎”，经抗炎治疗后好转，以后上述症状反复发作，再经抗 炎治疗好转，具体不详，无头痛，恶心，呕吐，近 X 月来双耳未再流脓，但 病员听力较差，遂于今日到我院求治，门诊以化脓性中耳炎收住入院，发病 以来，患者精神尚可，饮食及睡眠尚可，大小便正常。 既往史： 平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染 病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血 制品史，按计划预防接种。 个人史： 出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。无 不良嗜好，月经史： 13 3-3/26-30 49 ，无痛经史，婚育史： 23 岁结婚，生 育 1 女，爱人及子体健。 家族史： 父母健在，否认有明确家族性传染病及遗传病史。 体格检查 体温 36。80C 脉搏 78 次/ min 呼吸 22 次/ min 血压 16/10KPa 发育正常，营养良好，步入病房，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，毛分布正常，无稀疏、脱落，全身浅表淋巴结无肿大，头 颅大小正常，无畸形，无压痛，眼睑无水肿，结膜无充血，水肿，巩膜无黄 染，瞳孔等圆大，约 0。3 厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。 口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无 充盈，无 怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（—） ，甲状腺无肿大，胸廓正 常，无桶状胸、漏斗胸，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，语颤对 称，叩诊清音，呼吸音清析，未闻及干、湿罗音，心前区无膨隆，未触及细 震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率 78 次/分，律齐，心音正常， A2=P2 各瓣 膜听诊未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水 冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型 及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及， Murphy 征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（ -），肠鸣音正常。肛门外生 殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。四肢 腱反射正常，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性。 专科检查： 耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，双侧鼓膜紧 张部大穿孔，仅留少许残边，透过穿孔可见鼓室较湿润，鼓室内无新生物， 无肉芽，乳突区无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿，鼻腔粘膜无充血，双侧中、下鼻 甲不大， 各鼻道未见脓性分泌物， 各鼻窦体表投影区无压痛。 鼻中隔无偏曲。 咽：咽部无充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，无脓性分泌物附着，悬 雍垂居中，咽射反应灵敏。 喉：间接镜下见：会厌无充血、肿大，抬举良好，梨状窝无积液，双侧 声带无充血，表面光滑，双侧声带活动度良好，声门闭合好。 辅助检查：电测听提示，双耳重度混合性聋 最后诊断： 初步诊断： 双慢性化脓性中耳炎 （静止期） 双慢性化脓性中耳炎 （静 止期） XXXXXX XXX XXXX／XX／XX 病程记录 XXXX／XX／XX 患者 X 性 XX 岁 因“双耳间断流脓、听力下降 X 年，干耳 X 月余”于 XXXX/XX/X XX ： XX 入耳鼻喉科。 病历特点 、 患者系中年女性 、 慢性病程较长 3、 双耳间断流脓，听力下降 X 年，近月干耳余 4 、 专科情况：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿， 双侧鼓膜紧张部大穿孔，仅留少许残边，透过穿孔可见鼓室较湿润，鼓 室内无新生物，无肉芽，乳突区无压痛 检验及其它检查结果：电测提示，双耳重度混合性耳聋 诊断分析： 1、患者系 X 年 X 性。 2、病程 X 多年。 3、双耳间断流脓， 听力下降 X 年，近 X 月干耳余。 4、查体：专科情况：双侧耳廓对称无畸形， 无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，双侧鼓膜紧张部大穿孔，仅留少许残边，透 过穿孔可见鼓室较湿润，鼓室内无新生物，无肉芽，乳突区无压痛。 5 、电测 听提示，双耳重度混合性耳聋 初步诊断：双慢性化脓性中耳炎（