职工工伤事故调查处理报告.docVIP

事故调查报告书 填报部门： 填报日期： 事故调查报告书 事故部门 主管部门 发生时间 发生地点 事故类别 事故名称 事故形式 设备型号 事故特征 事故主要原因 直接经济损失 万元 间接经济损失 万元 伤亡人数 死亡 人 重伤 人 轻伤 人 伤亡者姓名 伤亡者基本情况（性别、年龄、职业情况） （一）事故简要经过： （二）事故现场破坏情况（可附有关照片）： （三）事故原因分析及结论： （四）事故性质和责任： （五）对有关责任人员的处理意见建议： （六）预防同类事故重复发生的措施建议： （七）调查组负责人签字： 年 月 日 （八）事故调查组成员（具实名）有不同意见，详见附页： 附页：事故调查组成员的不同意见 签名： 年 月 日 （九）（ ）事故调查组成员 姓 名 职务（职称） 工 作 单 位 签 字 年 月 日 （十）组织事故调查部门对事故调查报告书的意见： 负责人签字： （单位公章） 年 月 日