放射诊疗许可证校(20201112145802).docVIP

放射诊疗许可证校验申请表 放射诊疗许可证校验申请表 申 请 单 位 ： 法定代 表人 ： 填 表 日 期： 注 意 事 项 1、本申请表由申请校验的医疗机构填写。 2、填写时，文字要简练、清晰，无涂改，空格处以“无”字填写。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称；复印件必须清晰并加盖公章。 4、呈报申请 表时， 须同时提交 下列 材料： 1）《放射诊疗许可证》正、副本原件； 2）医疗机构执业许可证正、副本复印件； 3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况； 4）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告； 5）放射事件发生与处理情况； 6）放射诊疗设备、人员清单及变动情况； 7）其他。 5、放射诊疗设备清单、放射工作人员清单须按许可开展的放射诊疗项目予以分类列出并加盖公章。 6、放射诊疗设备、放射工作人员如有变动请在“放射诊疗设备及放射工作人员变动情况说明”页做出具体说明。 单位名称 法定代表 人 地 址 放射诊疗 许可证号 放射诊疗 许可项目 医疗机构 执业 许可证登 记号 医疗机构  联系人 及电话 发证 日期 年 月 有效 日 至 期 年 月 日 执业 许可证校 验日期 提交资料 □（ 1）《放射诊疗许可证》正、副本； □（ 2）医疗机构执业许可证正、副本复印件；□（ 3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况； □（ 4）放射防护与质量控制