伤筋首次病程记录.docxVIP

X年 X月 X日 17:20:14 首次病程记录 患者 XXX, 性别: 男, 年龄： 32岁, 农民。因“全身多处肿胀疼痛 活动受限 1天。”于 X年 X月 X日 16:50:10 由门诊以“全身多处软 组织损伤”收入住院。值班医师于 X年 X月 X日 16:58:40 到病房及 时查视患者。 病例特点： 1、现病史： 患者于昨天不慎在山上摔伤全身多处，即感全身多 处肿胀疼痛活动受限， 未在院外治疗，急来我院就诊，为求进一步系 统诊治，由门诊以“脑外伤综合征”收入住院。入院症见：全身多处 肿胀疼痛活动受限，患者精神差，平素饮食可，夜寐差，小便调、大 便秘结。 2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病 病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史及 输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查： T:36℃ P:78 次/分 R:19 次/分 BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体 型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤 及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大， 头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm， 对光反射灵敏，鼻外形正常， 鼻窦区无压痛， 鼻通气良好，鼻中隔无 偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，