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医疗体制改革的现状与发展 余少祥，中国社会科学院法学研究所。 摘要：中 国“医改” 年30取得了一定的成绩，但总体上是不成功的。目前，医疗卫生行业具有明显的市场化、商业化特征，传统的公费医疗和劳保医疗制度遇到很大困难，城镇职工医疗保险 和新农村合作医疗制度都存在不同程度的问题。 2008 年“新 医改”方案看起来很美，但没有实质创新和政府投资的具体措施等，不容盲目乐观。“医改”应坚持医疗卫生事业的公益性质，在医疗管理体制上实现“三个分离”，最终建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制和医疗救助制度，使全体国民都 能够“病有所医”。 关键词：医疗体制改革 改革 开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大的变化，在某些方面取得了一些进展，但也暴露出不少的问题。医疗卫生体制的变革方向是商业化、市场化，表现为医疗服务的公开性下降，从总体上讲，医疗体制改革是不成功的。新医疗改革 方案有望在 2009 年初出台，该方案将确定“政府主导”的体制， 并明确医疗卫生事业属于“社会公益事业”。 一中国“医 改”制度现状 （一）城镇医疗体制现状 从医 疗卫生行政管理及资金投入方面看，中央政府的统一协调职 能不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担 近 几年，中央政府对医疗卫生领域的投入不断加大，但总体效 率低下。目前，医疗卫生行业管理体制、药品生产与流通体 制都发生了非常大的变化，服务目标从追求公益为主转变为 全面追求经济效益，商业化、市场化特征明显。 从医疗卫生机构所有制结构看，由过去单一的公有制结构转 变为多种所有制形式并存，不同医疗机构之间的关系从过去 的分工协作走向全面竞争公立医疗机构的组织与运行机制 在扩大经营管理自主权的基础上已逐步演变为市场主体。除 鼓励竞争、放开价格，在医疗机构引入企业管理模式外，不 少地方还套用国有企业改革的做法，通过股份制改造、整体 出售、授权经营等多种方式使公立医疗卫生机构市场化、民 营化。 从医疗保障模式看，随着国有企业改革及 其他方面体制改革的深入，传统的公费医疗和劳保医疗制度 遇到了很大困难 目前，公费医疗和劳保医疗仍在一定 范围内存在，但国家建设的重点、占主导地位的是社会统筹 与个人账户相结合的职工医疗保险制度。其主要内容如下。 李岚清：《全面推进医药卫生体制改革，让职工群众享有更 好医疗服务》， 2001 年 1 月 5 日《人民日报》 。 （ 1） 由各省、自治区、直辖市政府根据国务院的指导意见和当地 情况具体规定用人单位缴费占职工工资总额的比例和个人 缴费占本人工资的比例； （2）建立个人账户，实行 社会统筹与个人账户相结合，分开管理，分别核算，个人账户用于小病或门诊费用，统筹基金用于大病或住院费用； 3）对统筹基金的最高支付额确立“封顶线”，“封顶线”以上的医疗费用，各地在实践中试行了一些大额医疗费用补助办 法，国家也在积极探索商业医疗保险和医疗救助等办法，以 解决贫困群体的医疗问题； （4）医疗保险费由税务 部门代征或经办机构征缴，保证基金到位，降低征收成本， 并纳入财政专户管理，实行收支两条线； （5）权利 与义务相统一， 谁履行缴费义务， 谁就享有社会保险的权利， 没有缴纳医疗保险费的单位，统筹基金不为其职工支付医疗 费用，且保险基金只支付参保后发生的医疗费用； （ 6） 关于统筹的层次，原则上以地、市为单位，特定情况下实行 县级统筹， 目的是有利于医疗保险管理， 同时方便职工就医； 7）实行属地管理，即所有用人单位及其职工都要按照属地管理的原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金统一筹集、使用和管理。 （二）农村医疗体制现状 从“合作医疗”到“自费医 疗” 合作医疗是通过村民集体和个人集资， 为农民提供 低费医疗保健服务的一种互助互济制度。改革开放前，合作 医疗是中国农村地区医疗制度的主体， 覆盖率一度达到 90% 。 20 世纪 80 年代后，随着农村家庭联产承包责任制的推行， 乡村公共积累下降，合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解， 农民医疗实行完全自费。据  1985  年全国  10 省  45  个县的调 查，农村居民中仍参加合作医疗的仅占  9.6%  ，自费医疗则 占到 81% 。1986 年，支持合作医疗的村继续下降到 5% 左右， 只有上海郊县、山东招远、湖北武穴等极少数地区继续坚持合作医疗。由于赖以生存的体制基础不复存在，各级政府和社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见成效。 新型农村合作医疗制度的建立 由于农村医疗卫生 状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度的努力普遍失败，中央政府有关部门于 2003 年出台新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出政府增加投入的责任。该制度以政府投入为主，农民自愿参加，重在解决农民因病致贫、因病