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邯郸市市本级引产、流产医疗费用申报表 单位名称： 单位医保编号: 姓名 性别 年龄 单位性质 全额财政 1寸免冠 照片 其它 就诊医院 病历号 流产或引产 时间 类型 怀孕2个月以内流产、2-6个月引产、异位妊娠、终止妊娠 报销单据张数 费用总额（元） 大写： 所在医疗机构 填报有关情况 同志因 在本院 科住院，时间： 年 月 日至 年 月 日。病历号: 费用总额： 兀。 主治医生: 走点医院医保部门负责人签字: （医疗机构盖章） 年 月曰 产假时间（天） 生育津贴：职工本人生育当月的缴费 基数除以30再乘以产假天数（兀） 医疗费用 元 二项费用总额: 元 大写： 个人医保号: 生育