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S:现状患者因“左侧肢体活动不灵2天”急诊以“脑梗死”收入院。
B:背景既往有高血压、糖尿病、慢性支气管炎病史。
A:评估患者呈嗜睡状态,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,左侧上下肢体0级,右侧上下肢体肌力Ⅴ级,双肺部听诊湿罗音,尿失禁,洼田饮水试验功能Ⅲ级,压疮评分11分,已通知医生并告患者/家属,遵医嘱给予卧床休息,鼻导管吸氧2L/分,给予心电监护示心率80次/分,律齐,给予改善脑供血等药物治疗。
R:建议请夜班密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化,保持呼吸道通畅,预防误吸、跌倒、压疮、坠床。;;2;2;标准化沟通对护士的要求;;感谢聆听
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