xxxx综合医院评审新标准纲要附件(xxxx年).docxVIP

四川省综合医院评审新标准纲要附件（ 2010 年） 一、医院管理（ 370 分） （一）规划发展（ 60 分） 1、制定中长期发展规划。医院依照医药卫生体制改革的要求，根据当地区域卫生规划、医 疗服务需求、疾病流行情况、社会经济和卫生事业发展水平、 医疗资源分布状况， 结合医院 自身实际情况，制定中长期发展规划。规划应有明确的目标（功能、规模、技术、空间、人 力、学科、服务等）、时限和路线图，有明确的资源支持，有明确的评估方法。对实施中的 发展规划应有明确的评估报告， 并能根据实施情况及时调整。 规划应科学、 合理， 有前瞻性 和可行性。医院对医院实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位、 全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）、医院业务用房 建筑面积、年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次、年住院患者入院、出院例 数，出院患者实际占用总床日、 年住院手术例数、 年门诊手术例数、出院患者实际占用总床 日、出院患者平均住院日、平均每张床位工作日、 每门诊人次费用及其门诊药费、 每住院人 次费用及其住院药费等管理运营指标进行监测和评价。 2、医院发展纳入当地政府规划。政府和相关部门对医院发展有明确的支持措施，重点包括 人员编制、土地划拨、资金投入、政策支持等。新建医院建设应符合国家《综合医院建设标 准》。 3、按要求配备医院资源。原则上每千人口床位市级以上医院 1 张，县级医院 1.5— 1.8 张。 医院每病床占用建筑面积与病房内每床净使用面积应符合国家 《综合医院建设标准》 。县级 以上医院每千人口应该配置医务人员 4—6 人。设施设备应满足医疗工作需求。 （二）组织管理（ 60 分） 1、依法执业。医院严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章和规范；医务人员严格遵守医 疗卫生管理法律、法规、 规章、 诊疗护理规范和常规。医院不良执业行为积分符合卫生行政 部门规定。 2、组织架构。建立健全规章制度，各级各类人员岗位职责和科室、部门职责清楚。实行院 长负责制， 建立院、 科两级管理责任制和医院内部决策执行机制。 医院管理组织机构和设置 合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。 3、人力资源。制定人力资源发展规划。把人才作为医院发展的第一资源摆在突出位置，按 照“服务发展、 人才优先、 以用为本、 创新机制、 高端引领、 整体开发 ”的人才发展指导方针， 结合本地区本单位实际，编制本单位人力资源发展规划，并抓好落实。加强人力资源引进。 充分利用好医院人员编制，加大优质人力资源引进力度，空编率应低于 10%。实施和完善 聘用制度和岗位管理制度， 合理设置岗位职责并配置人员。 二级以上医院卫技人员与床位比、 病房床位与护士比、 ICU 床护比、 CCU 床护比数量达到规定要求，经专业化培训护士比例 达到规定要求， 医师数量满足临床工作需要。 卫生技术人员队伍学历、 职称、年龄结构比例 合理。在职专业技术人员占职工人数比例、 中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例符合 规定要求。 （三）医疗管理（ 40 分） 1、医疗管理组织架构满足医院管理与质量控制工作需要，职责任务清楚，人员配备合理， 认真履行职责。 2、为患者提供满足临床诊疗需求的服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准 的要求。 由被授权的具备法定资质的卫生技术人员实施。 建立质量管理与患者安全制度， 由 具备专业资质的人员进行质量控制活动， 解读检查结果。 重点检查特殊检查、 特殊治疗项目。 3、开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。 4、医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规。 “三基三严 ”有明确要求，加强 “三基三严 ” 培训， “基础理论、基本知识、基本技能 ”合格率达 100%。 5、建立并完善医疗风险管理措施和工作机制，有效防范和应对医疗风险，处置医疗损害。 6、制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。建立健全医疗纠纷（事故）档案管理制度。 （四）信息管理（ 40 分） 1、具有符合国家和省卫生信息规范和标准的信息化建设整体方案，并依照规定备案。 2、逐步建立较完善的 HIS（ 包括 HIMS 、LIS、CIS、PACS 等）医院信息系统，系统之间 实现无缝联接。 3、具有满足电子健康档案、卫生统计、医疗保险，新农合费用报销、监测和区域医疗协同 服务的外部接口，能够适应于新形势下外部信息化发展的新要求。 4、具有服务于医院决策分析和医疗质量监测，医院成本、绩效分析的数据分析系统，服务 于医院管理。 5、电子病历建设符合卫生部颁发的电子病历规范。 6、具有专业化信息管理部门，承担医院信息系统软硬件设施维护，数据挖掘与分析，保证 医院信息安全。 7、建立计算机系统应急预案，必须具有双机热备份和