衡水市城镇职工基本医疗保险.docVIP

衡水市基本医疗保险 定点门诊医疗机构申请表 城镇职工 □ 城乡居民 □ 单位 时间 衡水市人力资源和社会保障局统一印制 填写说明 一、该表用碳素笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容” 一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立 或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、医疗机构类别（社区卫生服务中心、社区卫生服务站、个体经营门诊、厂院门诊等）。 五、最后一栏由市医保经办部门负责填写。 六、医疗机构向市医保经办部门提交本申请书时， 要附加以下材料： 1、定点医疗机构申请书； 2、医疗机构执业许可证副本及复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构提供 《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》； 3、收费许可证副本及复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构提供《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》； 4、大型医疗仪器设备清单及收费标准； 5、申请前医疗费用情况：营业满一年的提供上年度费用情 况，不满一年的提供营业后所有费用情况 （有资质的审计单位出 具的审计书）。包括 : 门诊诊疗服务量（门诊诊疗人次、人均次 医药等），以及可承担的医疗服务能力（人员编制、各类专业技 术人才配置情况、专科技术特色等）； 6、符合医疗机构评审标准的证明材料（等级证书）； 7、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 8