糖尿病患者管理制度.docxVIP

精品文档 大通乡卫生院糖尿病管理工作度 按照《国家基本公共卫生服务规范（ 2011 年版）》要求，结合《洮南市公共卫生服务项目绩效考核实施办法》 ，为做好糖尿病病人健康管理服务工作，采取辖区一般人群健康教育、 个体化的患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的糖尿病防治模式， 建立科学、 规范、系统的糖尿病防治体系， 最大限度地减少或延缓糖尿病并发症的发生， 降低糖尿病的危害，根据我镇实际情况制定本制度。 一、患者的发现 1、通过上级医疗机构与本院和村卫生室医生在诊疗过程中检测血糖来 发现、诊断糖尿病患者； 2、重点人群的筛查。包括： 65 岁以上人群、高血压患者、超重或肥 胖人群等高危人群等； 3、通过上级医疗机构反馈信息、 合作医疗网络、 人群健康档案、 基线 调查、各种体检等多种形式收集辖区内患病人信息，进行追踪建档。 对于新确诊或各种方式发现的患者，要进行患者信息登记，要求填写 糖尿病患者管理卡， 包括：患者基本信息、 一般信息、目前并发症或合并 症情况、 最近一次检查结果、 近期治疗情况等， 建立健康档案， 纳入慢性 病管理。 二、患者的随访与管理 1、随访 随访：主要有以下几种方式开展随访， 门诊医生利用患者就诊时开展患 . 精品文档 者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡——随访记录卡” ；卫生院与卫生室工作人员可采取下村入户随访， 并填写“糖尿病患者管理卡—