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住院病历 住院期间的病历主要包括住院病历、入院记录、病 程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录 等。住院病历记录应尽可能完整。在实际工作中可根 据具体情况作适当的增减。实习医师一律书写完整的 住院病历，并应在 24h 内完成；危急重症患者应及时 完成。 1. 完整住院病历的格式和内容 （1）一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚姻、 民族、职业、籍贯、住址、工作单位、入院日期、记 录日期、病史叙述者以及可靠程度。 （2）病史 1）主诉：指患者最主要、 最明显的症状（或体征） 及其性质和持续时间。要求能正确反映患者的主要病 情，尽量避免使用诊断术语。 2）现病史：围绕主诉， 详细记录从发病至就诊时 的进展、转变及治疗经过。通常包括发病时间、起病 时情况、主要症状特点、伴随症状、病情进展情况、 诊治经历等。可记录与目前疾病有重要关系的伴发疾 病。 3）既往史：记录患者一般健康情况、预防接种史、 传染病史、过敏史、外伤史、手术史及各系统回顾 4）个人史：简要记录患者的生长史、生活条件、 饮食、嗜好、居住与工作环境及精神状态等。 5）婚姻史：记录婚姻情况、配偶健康状况、夫妻 关系等。 6）月经及生育史：记录月经初潮年龄、月经周期 和经期天数、经血的量和色、经期症状、末次月经 时间及闭经年龄、妊娠与生育胎次、人工或自然流 产史等。 7）家族史：直系亲属的健康状况、疾病症状或死 亡原因，有无遗传病、家族性疾病及传染病等情况。 （3）体格检查 体温、脉搏、呼吸、血压。 一般状况： 发育、营养、体位、步态、面容与表情、 神志意识、能否与医师合作等。 皮肤、黏膜：颜色、湿度、弹性，是否有水肿、出 血、皮疹、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡、瘢痕、 毛发等，并明确记录其部位、大小及形态。 淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大及其部 位、大小、数目、压痛、硬度、移动性，有无瘘管和 瘢痕等。 头部及其器官 头颅：大小、形态、压痛、肿块、头发（量、色泽、 分布）。 眼：眉毛（有无脱落），睫毛（是否倒睫），眼睑（有 无水肿、下垂、运动状况），眼球（是否凸出、凹陷、 运动状况，有无震颤、斜视），结膜（是否充血、水肿、 苍白，有无出血、滤泡），巩膜（有无黄染），角膜（有 无混浊、瘢痕），瞳孔（大小、形态、对称性、对光及 调节反射）。 耳：听力、有无分泌物、乳突有无压痛等。 鼻：有无鼻翼扇动、阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出 血；鼻中隔是否歪曲。 口腔：气味，唇（色，有无疱疹、皲裂、溃疡）， 牙（有无龋齿、缺牙、义齿、残根，并注明其位置）， 牙龈（色泽，有无肿胀、溢脓、出血、铅线），舌（形 态、舌质、舌苔、运动，有无溃疡、震颤、偏斜），扁 桃体（大小，有无充血、分泌物、假膜），咽（色泽、 反射、有无分泌物），喉（发音）。 颈部 是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉反流 征、颈动脉或颈静脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大 小、硬度，有无压痛、结节、震颤、杂音）。 胸部 胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆起、压痛，弹 性；呼吸（频率、节律、深度） ；异常搏动；乳房（大 小，有无肿块等）；静脉曲张。 肺脏 视诊：呼吸运动（两侧对比） ，呼吸类型， 肋间隙变宽或变窄。 触诊：呼吸活动度，语颤，胸膜摩擦感、 皮下捻发感。 叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实 音、鼓音），肺下界及肺下界移动度。 听诊：呼吸音（性质、强弱、有无异常呼吸音）， 有无干、湿啰音和胸膜摩擦音， 语音传导情况。 心脏 视诊：心前区是否隆起，心尖搏动或心脏搏 动的位置、范围及程度。 触诊：心尖搏动的位置、强度，有无震颤 （部位、期间）、心包摩擦感。 叩诊：心脏左、右浊音界，可用左、右第 2、3、 4、5肋间距前正中线的距离（cm）表示之，并 注明左锁骨中线至前正中线的距离。 听诊：心率、心律、心音 [ 强度，有无分裂、额 外心音、奔马律，肺动脉瓣第二音（P2）与主 动脉瓣第二音（A）的比较]、附加音、杂音（部 位、性质、时间、强度、传导方向） 、心包摩擦 音等 血管 桡动脉：脉率，节律（规则、不规则、脉搏短绌） 有无奇脉，左、右桡动脉脉搏的比较。动脉壁的性质 和紧张度。 周围血管征：有无毛细血管搏动征、枪击音、水冲 脉、动脉异常搏动等。 腹部 望诊：是否对称，大小，有无膨隆、凹陷，呼吸运 动状况，有无皮疹、色素沉着、条纹、瘢痕，脐，有 无疝、静脉曲张（及其血流方向）、胃肠蠕动波、上腹 部搏动。 触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、 包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动 度）。 肝脏：大小，质地，表面及边缘情况，有无压 痛、搏动。 胆囊：大小，形态，墨菲征，有无压痛。 脾脏：大小，硬度，表面及边缘状况，有无压 痛及摩擦感。 肾脏：大小，形状，硬度，移动度，有无压痛。 膀胱：膨胀与否，输尿