护理病例讨论PPT演示课件.pptVIP

疑难病例讨论会 --外科、产科;病例1 郭宝爱，女，67岁，平素体健。 患者1小时前因外伤伤及头、胸、腹部及四肢，当即疼痛不适，程度中等，无恶心、呕吐，无呕血、无咖啡色呕吐物；无发热、寒战；急诊来院。 　 体检：T35.2℃ P87次/分 R28次/分 Bp131/76mmHg，神志清，精神差，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，左上腹压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部未触及明显包块。肝肾区无叩击痛。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，震水音阴性，肠鸣音3次/分，未闻及血管杂音。 　　;;;;;;;;;;;;;;诊疗经过： 2016-10-15 20:00 范磊医师为患者行右侧锁骨下深静脉穿刺置管术 2016-10-15 20:40 请骨外科郝滨主治医师会诊，考虑符合骨盆骨折、左侧肱骨骨折、左侧胫腓骨骨折诊断，暂给予石膏外固定，病情允许后行左跟骨牵引术，注意观察生命体征变化，注意伤肢肿胀变化，警惕骨筋膜室综合征，完善骨盆三维CT、右手X片检查，病情稳定且伤肢肿胀消退后行手术治疗。;2016-10-15 22:20 神志清，精神欠佳，存在多发头皮裂伤并活动性出血、蛛网膜下腔出血，为协助诊治，请神经外科张树恒主治医师会诊，给予行清创缝合术，注意观察意识变化，及时复查颅脑CT。 2016-10-16 02:00 患者病情危重，多发伤，出血多，血压在90/60mmHg，血常规示RBC 3.56×1012/L HGB 107g/L 凝血酶原时间:13.00S 凝血酶时间:12.3S 部分凝血酶原时间:22.10S，为纠正贫血，改善凝血功能，给予输注B型、RH+血浆200ml 浓红4u，于2016年10月15日，22：10开始，2016年10月16日，01：26输注完毕，输注过程顺利。 ;;讨论问题;;;目前诊断：1.双肺炎 2.产褥期 转入处理：入室后迅速给予呼吸机辅助呼吸、抗病毒、改善心功能等药物治疗。密切观察病情变化，及时处理。;;;;;;;;; 2016-10-16，12:00 赵将勇副主任医师联合郑云爱副主任医师查房，分析病人，患者目前神志模糊，喘憋较前减轻，无创呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度95%左右，心率90次/分左右，血压110/70mmHg左右，双肺呼吸音低、粗，双肺可闻及大量湿啰音，心音可，剑突下明显，律齐，未闻及病理性杂音，腹部稍膨隆，叩诊鼓音，双下肢无水肿。???复查D-二聚体测定 3.42ug/ml 提示高于正常，不能排除肺栓塞可能，必要时肺动脉造影检查，注意复查；超敏C反应蛋白:24.9 mg/L 肺炎支原体抗体IgM:阳性，肺炎衣原体抗体:阴性 肺炎支原体抗体IgG:阴性 提示肺炎支原体感染，给予加用阿奇霉素抗感染治疗，注意复查；血常规示：中度贫血，考虑患者产后恢复期，注意加强营养支持治疗，定时复查。;;2016-10-17，10:00 赵将勇副主任医师查房,分析病情指出:患者病情好转,神志清,精神可,饮食睡眠可,无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，咳嗽，有痰不易咳出，今晨体温36.5℃，鼻导管吸氧，呼吸17次/分，SpO299%，心率65次/分，血压100/62mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部稍膨隆，轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。嘱继续给予抗感染、利尿改善循环等维持内环境稳定及保护重要脏器功能等治疗，鼓励患者咳嗽促进排痰，注意肢体活动，预防上静脉血栓形成。注意患者病情变化，及时处理。 ;2016-10-17，14：00目前情况：患者病情好转，APACHEⅡ2分，神志清，精神可，饮食睡眠可，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，咳嗽，有痰不易咳出，体温正常，鼻导管吸氧，呼吸17次/分，SpO299%，心率65次/分，血压100/62mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部稍膨隆，轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。;目前诊断：1、心力衰竭 2、肺炎支原体肺炎 3、产褥期 4、贫血 转呼吸内科继续治疗，转科目的及注意事项：转科后继续给予抗感染治疗，建议完善待完善肺动脉CTA检查。注意患者病情变化，及时处理。 ;讨论问题;;;;;;;THANK YOU