护理文书书写规范PPTPPT演示课件.pptVIP

护理文书书写规范;护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、危重护理记录单、入出院评估单、手术清点记录单、输血核查单、护理监测记录单、入院宣教、离院责任书、护理风险告知书、纯母乳喂养指导等资料。;第一部分 基本要求;;三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，记录时间应用24小时制。 四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习(进修)护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。书写格式：注册护士∕实习（进修）护士。 ;;;;第二部分 护理文书书写格式及内容要求;;（三）、其他内容填写或录入 1.数据计量单位 体温（℃））、脉搏（次／分））、心率（次／分））、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg，新生儿体重以“g”为单位））、血压（mmHg）。小儿年龄记录：新生儿精确到小时(如3天，表示3天零8小时)；婴儿精确到天（如月，表示8个月零2天）；一岁以上小儿精确到月(如岁，表示3岁零1个月)。;2.血压、体重数据填写或录入 入院当日应有血压、体重、呼吸、脉搏记录，体温单每周第1天记录1次血压、体重、。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“轮椅”、“平车”或“卧床”。按医嘱每日若需每日多次测量血压者，应记录在护理记录单上。儿科患儿7岁以上入院当日测血压，7岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。;3.大便次数填写或录入 每隔24小时填写前1天的大便次数，每天上午8时（下夜班）问前一天8时至当日8时的大便,填在当日。如无大便，记“0”；如系灌肠后的大便次数， 应于次数后加短斜线写 E：如 1／E表示灌肠后大便1次；0／E表示灌肠后未解大便；1、 2／E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；3/2E 表示灌肠两次后大便3次；“*／E”表示灌肠后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛门。3天以内无大便者，结合临床病情处理，处理后大便次数记录于体温单内，如：0、1、或1/E;4.手术后天数填写或录入 （1）、手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术于某??某分”，手术当日为O,手术次日开始记数1，连续填写或录入数据10天。（绘制体温单时只填写当日时间，出院后按相关规定完成体温单的绘制）。 （2）、本次住院期间如在10天内又做第二次手术则以“Ⅱ－1”表示第二次手术后第1天，第三次依此类推：“Ⅲ－1”。;5.液体出入量填写或录入 如24小时入量、24小时出量、尿量等，记录前1天的数据，如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据，记出入量时间为当日07时至次日07时，18时日间小结一次，次日7时进行24小时总结，总量时间具体到分钟，如不足24小时的按实际时间数进行总量。;（四）、体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法（见附表1） 1.体温数据录入/曲线绘制 （1）、体温绘制符号 口温为蓝“●”、腋温为蓝“×”、肛温为蓝“ ○”，体温≥39℃以上时应绘制降温措施采用后体温，以红“○”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内，用红色虚线连接；物理降温后有体温上升的，以红“○”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内，用红色虚线向上连接；体温不升者，于35℃横线以下用蓝色笔纵向顶格写“与原来不变”，不与下次体温，脉搏相连。;（2）、测量时间要求及数据录入 ①发热患者体温≥39℃时每日测量 6 次（4-8-12-16-20-24）体温；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温并绘制在体温单上。若患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况及时间记录在护理记录单中。发热病人体温正常后连测3天，再次常规测试。 ②、APC治疗或转科且无发热患者每日测量2次（08-16）体温，新入、手术、分娩患者每日测量4次（8-12-16-20）体温，连续测量3天。 ③、特级护理、病危、病重患者无发热者至少每日测量4次（8-12-16-20）体温。 ④、一般住院期间患者无发热者每日最少测量1次（8时或12时）体温。;2．脉搏数据录入/曲线绘制 （1）、脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以红线相连。 （2）、脉搏与体温重叠一点时，若系腋温，则先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外表示脉搏。;3．呼吸数据录入/曲线绘制 （1）、在呼吸相应时间栏内上下交错填写，先上后下； （3）、辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写“呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以“↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示，用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。;二、医嘱单 1.长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理